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DEPRESSÃO
NA MULHER – VISÃO DO GINECOLOGISTA
Prof.
Dr. Ricardo Barini
Departamento
de Ginecologia e Obstetrícia FCM UNICAMP
O ginecologista tem
ocupado uma posição na vida das mulheres quase que
central, quando se refere às orientações gerais
sobre sua saúde ao longo da relação que mantém
com suas pacientes. Assim, desde a adolescente que
busca orientação contraceptiva ou sobre o início
da vida menstrual, passando pela fase de vida
reprodutiva até o período do climatério, temos
oportunidade, através da ! convivência na relação
médico-paciente de observá-las nos vários momentos
da existência e participar dos altos e baixos de que
nos construímos. O que no passado era o médico de
família, que se tenta recriar em nova versão pós
super especialização, hoje é desempenhado pelo
ginecologista.
É fundamental que se
ressalte a indivisibilidade do ser humano em seu todo
biopsíquico. E desta maneira manter a ótica de que
o desenvolvimento físico da mulher é paralelo ao
seu desenvolvimento emocional. Estas fases são mais
claramente identificadas nas mudanças nítidas
observadas na puberdade, no desempenho da sexualidade
e da maternidade, do preparo para o climatério e no
climatério propriamente dito. A partir desta visão
longitudinal da vida da mulher é que o ginecologista
vai dispor sua atuação como médico.
Dentre as manifestações
de depressão mais freqüentemente observadas pelo
ginecologista estão a depressão pós-parto, a tensão
pré-menstrual e a depressão pós-menopausa.
Curiosamente, estas estão relacionadas com alterações
ou melhor flutuações nos níveis hormonais
femininos. Marcadamente, as flutuações da produção
de estrógeno parecem estar envolvidas nestas três
condições.
Felizmente para a espécie
humana há diferenças importantes na fisiologia do
eixo hipotálamo-hipofísário que diferenciam o
homem da mulher. Enquanto o homem tem a secreção
dos seus hormônios sexuais em ritmo tônico (constante),
a mulher desenvolveu um alto grau de elaboração
funcional, em que a secreção hormonal é
caracteristicamente fásica (cíclica), que regula o
mecanismo ovulatório e o ciclo menstrual. São estas
flutuações hormonais que impõe às mulheres alternâncias
de estados de humor, o que as torna especiais no dia
a dia. Enquanto o "humor masculino" varia
de acordo com a curva do saldo da conta bancária ou
com a privação sexual, as mulheres, de maneira
geral, tem momentos de maior receptividade,
expansividade, disponibilidade e desejo sexual em períodos
específicos, claramente associados com as fases do
ciclo menstrual
Inúmeras investigações
tentam demonstrar diferenças nos níveis hormonais
das mulheres que apresentam sintomas mais
significativos da tensão pré-menstrual em relação
às que não os apresentam. Isto se refere à
progesterona e derivados, ao estrógeno e
testosterona plasmáticas. O que parece ocorrer é
que níveis mais baixos de serotonina e endorfina
determinam neste grupo de mulheres a maioria dos
sintomas referidos na fase pré-menstrual, sem que
estas diferenças possam ser discriminadas a partir
das dosagens dos hormônios esteróides sexuais. Por
este motivo é que a maioria dos tratamentos
propostos para estes fenômenos se limitem apenas à
"sintomato-terapia", isto é à proposta de
administração de medicamentos que removam parcial
ou totalmente algumas das manifestações da tensão
pré-menstrual.
Várias abordagens
terapêuticas têm sido propostas dentro destas
tentativas de se aliviar os sintomas, como o uso de
diuréticos, inibidores de prolactina, inibidores das
prostaglandinas, precursores da prostaglandina (ácido
gamalinolêico) e bloqueadores da ovulação, como
anticoncepcionais e/(ou agonistas do GnRH). Todas têm
efeitos variáveis e devem ser utilizados de acordo
com a maior ou menor gravidade dos sintomas
evidenciados clinicamente para que o sucesso terapêutico
seja mensurável (H.Jane Chihal. Síndrome PréMenstrual:
atualização para o clínico. In clinicas Obstétricas
e Ginecológicas da América do Norte Vol.2 -1990 pg
445, Ed. lnterlivros, Rio de Janeiro).
E o que ocorre quando
a depressão é o sintoma mais importante?
Provavelmente se relacionem a desequilíbrios nas
concentrações dos neurotransmissores na intimidade
do sistema nervoso central. Estas manifestações
respondem razoavelmente bem à administração de
cloridrato de piridoxina (vitamina B6), que elevam
minimamente a disponibilidade de serotonina central.
Outras medidas semelhantes podem ser adotadas, como a
própria administração de medicamentos que atuam na
recaptação de serotonina (antidepressivos). Porém,
como ginecologista, se este for o caso, no meu
entender, a paciente necessita de acompanhamento
psiquiátrico paralelo.
Ginecologistas
prescrevem hormônios, fazem psicoterapia de apoio;
psiquiatras indicam anti-depressivos, drogas afins e
estão aptos a realizar psicoterapia. Uma ressalva
importante deve ser feita quando se fala a respeito
do uso de progesterona na síndrome de tensão pré-menstrual.
Se no passado os progestágenos foram incluídos como
parte do arsenal terapêutico para a tensão pré-menstrual,
estudos e observações mais recentes têm
demonstrado que seu uso pode, na verdade, agravar os
sintomas de depressão e irritabilidade nesta condição.
(Epperson CN, Wisner KL, Yamamoto B Gonadal steroids
in the treatment of mood disorders. Psvchosom Med
1999 Sep-Oct;61 (5):676-97)
Se durante o período
reprodutivo a flutuação hormonal favorece estas
alternâncias de humor, no climatério a deficiência
de produção estrogênica constante determina tendência
depressiva mais constante.
Obviamente esta fase
da vida, para uma boa parte das mulheres, coincide
com outras situações que favorecem a depressão: o
envelhecimento, a mudança da menor necessidade de
cuidados dos filhos (síndrome do ninho vazio) ou a
frustração pela incapacidade de ter criado filhos
independentes (síndrome do ninho cheio), a revisão
do relacionamento conjugal frente às novas situações
domésticas, etc. Tudo isto associado aos sintomas da
deprivação hormonal, como os fogachos, a
irritabilidade, insônia, perda de memória, as
modificações da pele, dos órgãos sexuais, das
mamas, o ressecamento vaginal, a redução da libido
como conseqüência ou não desta modificação
fisiológica. O resultado final é uma maior tendência
à depressão.
A reposição hormonal
surgiu como uma alternativa importante para melhorar
a qualidade de vida no climatério, respondendo aos
anseios das mulheres no seu movimento de libertação
"feminista", do "feminino" e da
sociedade como um todo, uma vez que a expectativa de
vida hoje é muito superior àquela do início do século.
Porém a reposição hormonal clássica, baseada no
uso da estrogênioterapia, associada ou não aos
progestágenos, ainda que controversa na sua indicação
universal, nem sempre é capaz de reverter os
sintomas depressivos ou de modificar as queixas de
redução de libido, mesmo que reverta os sintomas de
ressecamento vaginal.
Desde a década de 80,
inúmeras investigações testaram os efeitos da
administração de derivados de testosterona sobre a
libido e sobre o humor. Várias foram as maneiras
descritas na forma e a via de se administrar estas
medicações, desde injetáveis, compostos orais,
transdérmicos e implantes removíveis, até que mais
recentemente surgiram os implantes de reabsorção de
longo prazo.
Os benefícios
encontrados para os sintomas depressivos, queda de
humor, de libido, concentração, disposição para
as tarefas diárias aparecem em uma série enorme de
publicações, quando se associam estrógenos e
testosterona em doses baixas, sem os inconvenientes
dos efeitos adversos de androgenização do organismo
feminino (aumento da pilificação, queda de cabelos
androgênica, alteração de voz, hipertrofia de clitóris,
etc.). (Sarrel PM Psychosexual effects of menopause:
role of androgens. Am J Obstet Gynecol 1999 - Mar;180(3
Pt 2):319-24 Sarrel P, Dobay B, Wiita B Estrogen and
estrogen-androgen replacement in postmenopausal women
dissatisfied with estrogen-only therapy. Sexual
behavior and neuroendocrine responses. J Reprod Med
1998 Oct;43(10):847-56)
Outros efeitos
significativos da associação estrógeno-testosterona
no climatério se referem às modificações nas
lipoproteínas, com redução do colesterol total,
redução do colesterol HDL, sem alterações sobre a
pressão arterial e outras variáveis
cardiovasculares. (Gelfand MM, Wiita B Androgen and
estrogen-androgen hormone replacement therapy: a
review of the safety literature. 1941 to 1996. Clin
Ther 1997 May-Jun;19(3):383-404; discussion 367-8).
Como uma classe
especial de esteróide, a tibolona é uma
substância que apresenta efeitos característicos
específicas de estrógeno, progesterona e andrógeno.
Ela tem a vantagem de oferecer em um só produto os
efeitos alcançados apenas com a utilização de várias
substâncias ao mesmo tempo, como as associações
estrógeno-progesterona ou estrogeno-testosterona.
Há vários relatos na
literatura demonstrando seus benefícios nos aspectos
de melhora na libido e demais funções androgênicas,
também sem os inconvenientes de masculinização.
Outras situações de depressão presentes em fases
críticas da vida também fazem parte do dia a dia da
relação do gineco-obstetra com suas pacientes, como
a gravidez indesejada, a perda gestacional, a gestação
de feto mal formado ou a infertilidade. Estas últimas
seguem um cortejo próprio de evolução, com as
fases características reações emocionais de choque,
negação, raiva, depressão e resolução, também
vistas em outras situações clínicas como o diagnóstico
de doença letal ou lesão grave. Nestas a capacidade
de acolhida, amparo emocional e espaço para a
expressão do forte conteúdo emocional de que se
revestem estas condições diferenciam a qualidade do
atendimento médico.
Eventualmente pode ser
indicada a necessidade de medicação antidepressiva
por períodos breves, mas na maioria das vezes as
pacientes conseguem mobilizar recursos emocionais próprios
ao final do cortejo das diferentes fases do "luto",
fortalecendo-se, reforçando a relação com seus
companheiros e caminhando para um crescimento
individual emocional positivos.
Entretanto, estas
crises podem servir de ponto de partida para rupturas
nos relacionamentos e até início de quadros psiquiátricos
de maior severidade, como depressões graves, quadros
de psicoses dissociativas, etc., dependentes da
personalidade pré-mórbida existente.
De maneira geral,
estas são as situações de depressão mais freqüentemente
vividas pelos ginecologistas e obstetras no
atendimento à mulher nas quais desempenha papel
importante de ponto de apoio emocional para suas
pacientes.
Porém deve estar
sempre atento para perceber quando o atendimento
necessita ser ampliado para incluir outros
profissionais, sejam psicoterapeutas e principalmente psiquiatras.
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RELATÓRIO
DA OMS – Doenças Mentais do Mundo
SIMPÓSIO
SOBRE SUICÍDIO (J.Hopkins Hospital)
PSICOPATOLOGIA
E O MODELO MÉDICO
ALCOOLISMO COMO
PROBLEMA DE SAÚDE NO TRABALHO
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
E RELAÇÃO MÃE-FILHO
REVISÃO DE
SUICÍDIOS COM TRANQÜILIZANTES
MESAS
REDONDAS do VII... - 2002
TEXTOS
DOS POSTERS do VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria Clínica -
2002
Hormônios,
Tratamentos Hormonais e Sintomas Neuropsiquiátricos da Menopausa
Acredita-se
que, em relação ao Sistema Nervoso Central, a deficiência estrogênica
possa ser responsável por muitos sintomas referidos pelas mulheres
com mais de 49-52 anos, tais como fogachos (ondas de calor), suores
noturnos e, principalmente, distúrbios do humor (Genazzani, 1998).
Estudos recentes revelam que o declínio da memória após a
menopausa se associa à deficiência de estrogênio, a qual promove
a diminuição da síntese do neurotransmissor acetilcolina e do
fluxo sanguíneo cerebral.
Achler, em
1999, procedeu uma vasta revisão na literatura médica para
determinar se há, de fato, um aumento na prevalência da
sintomatologia depressiva nas mulheres menopausadas e,
eventualmente, se este aumento poderia ser relacionado aos níveis
flutuantes do estrogênio. Além disso ele avaliou o efeito possível
que o estrogênio teria sobre as concentrações de
neurotransmissores no Sistema Nervoso Central, especificamente da
serotonina, bem como o impacto subseqüente que isso teria no humor
das mulheres em perimenopausa, na menopausa e na pós-menopausa
(Archer, 1999).
As conclusões
foram de que a depressão é, de fato, mais comum nas mulheres que
nos homens idosos e essa diferença parece ser devida às mudanças
nos níveis de estrogênio. O sistema serotoninérgico parece ter
papel muito importante na depressão, embora outros
neurotransmissores também estejam envolvidos. De fato, constatou,
que a administração de estrogênio pode alterar a atividade da
serotonina e de diversos outros neurotransmissores, e dessa forma
resultando num efeito do antidepressivo.
A tendência
atual, portanto, é de que a terapia estrogênica para a depressão
nas mulheres em menopausa, perimenopausa e pós-menopausa pode ser
útil. Outros estudos bem conduzidos também revelam que o estrogênio
propicia melhora da função cognitiva em decorrência do aumento do
tônus colinérgico (Joffe, 1998). Portanto, essa tendência para o
uso do estrogênio como coadjuvante aos antidepressivos e para os
eventuais déficits cognitivos é uma possibilidade emocionante de
expandir as fronteiras da psiquiatria feminina (Stahl, 1998).
Sobre a
questão da cognição e memória, a terapia de reposição estrogênica
(TRE) já havia sido estudada em mulheres portadoras de doença de
Alzheimer, sugerindo resultados promissores (Bartus, 1981). A adição
de progesterona e estrogênio através da terapia de reposição
hormonal combinada realça a preservação da memória, mas, de
acordo com estudo recente do British Journal of Obstetrics and
Gynaecology, pode piorar o humor. Embora o eventual efeito negativo
dos progestágenos no humor tenha sido anteriormente descrito, seu
efeito benéfico na memória é um novo achado. Veja
a Página
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- Depressão na
Menopausa
Não se pode dizer, com
certeza, se a depressão relacionada à menopausa na mulher é
realmente causada pela própria menopausa, como conseqüência das
alterações biológicas e endócrinas desse período, da mesma
forma que acontece com a osteoporose ou com as ondas de calor, se a
depressão aparece juntamente com a menopausa como coincidência, ou
ainda, se é um reagravamento de estados depressivos anteriores.
É a sensibilidade
individual, possivelmente, uma das questões mais importantes no
desenvolvimento da depressão da menopausa. Dessa sensibilidade
fazem parte as idiossincrasias pessoais, capazes de vulnerabilizar a
mulher às alterações hormonais, tal como acontece na Tensão Pré
Menstrual ou na Depressão Pós-parto, o psicodinamismo próprio de
cada pessoa e a capacidade afetiva de cada um para adaptação às
diversas fases da vida. Aqui importam a adaptação emocional à
menopausa, os conflitos atuais e passados e o perfil afetivo
pregresso da paciente.
Nicol (1996), revendo
94 artigos dos últimos 30 anos, considera os dados insuficientes
para dizer-se, com certeza, ser a menopausa a causa da depressão em
mulheres que atravessam esse período evolutivo. Há uma tendência
recente em considerar os sintomas da menopausa como sendo causados
pela combinação de vários fatores e não apenas à falência
ovariana. Valorizam-se as alterações orgânicas possíveis no
climatério, influências culturais, sensibilidade individual e
dificuldades sociais, entre outros bons motivos para a
sintomatologia menopáusica (Robinson, 1996). Veja
a página
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DEPRESSÃO NA
MENOPAUSA E O USO DA TERAPIA DE RFPOSIÇÃO
HORMONAL
Florence
Kerr-Corrêa
professora
titular de Psiquiatria
do Depto. de Psiquiatria e Neurologia da
Faculdade de Medicina de Botucatu -UNESP
Email: fcorrea@fmb.unesp.br
As diferenças na
prevalência dos transtornos do humor entre homens e
mulheres têm se mostrado constantes entre as várias
culturas. Os achados mostram duas a três vezes mais
depressão maior e distimia entre mulheres (ROBINS et
al,1984; KESSLER et al,1994). Por outro lado, o número
de mulheres na menopausa vem crescendo com o aumento
da expectativa de vida e a depressão é uma
enfermidade psíquica comum em todas as fases da vida
da mulher.
Acresce que o mito de
que há ainda maior risco de depressão na menopausa
é arraigado na nossa sociedade. Assim, mais de 2/3
das mulheres temem apresentá-la, embora este temor não
esteja associado à forma como elas virão a
vivenciar o climatério. Os fatores psicossociais são
os que têm sido mais associados à depressão e
seriam: mudanças nos papéis familiares, eventos
estressantes da vida, envelhecimento e perda do papel
reprodutivo/feminilidade. Teriam também influência,
as normas, os valores culturais e o quanto a mulher
investe na valorização das alterações fisiológicas
desse período (DENNERSTEIN, 1987; HUNTER, 1990;
KAUFERT et al, 1992; KERR-CORRÊA et al, 1998). O
"efeito dominó" (aparecimento dos sintomas
físicos na perimenopausa levando as alterações do
humor) de maneira isolada e de maneira generalizada não
explicaria a depressão na menopausa, mas poderia ser
significativa em mulheres vulneráveis (HUNTER, 1990;
SCHMIDT & RUBINOW, 1991). O principal mecanismo
fisiológico proposto para explicar a depressão no
climatério até o momento seria o déficit de estrógenos.
Por suas repercussões
no SNC (ação estimuladora dos sistemas serotoninérgicos
e adrenérgicos, facilitador da down-regulation dos
receptores 5HT2, estimulante do fator de crescimento
de neurônios), seria o fator mais relevante na
fisiopatologia da depressão na menopausa (GENAZZANI[RTF
bookmark start: Ref444588907 et al, 1999; SHERWIN et
al, 1996; STAHL, 1996; JOFFE & COHEN, 1998)[RTF
bookmark end: _Ref444588907].
Por outro lado, um período
prolongado de perimenopausa aumentaria moderadamente
o risco para depressão, enquanto a perimenopausa em
si [RTF bookmark start: -HIt441823088] aumentaria tal
risco discretamente (AVIS et al, 1994) [RTF bookmark
end: _HIt441823088]. Um episódio depressivo prévio,
transtorno disfórico pré-menstrual e depressão
puerperal também acrescentariam a esse risco (HUNTER,
1990; KAUFTER et al, 1992; PEARLSTEIN, 1995).
A menopausa cirúrgica
não estaria associada à depressão. Seria secundária
a uma série de fatores, tal como: episódio
depressivo prévio, uso nocivo/dependência de álcool,
baixo nível educacional, alto nível de estresse
psicológico prévio história de doença psiquiátrica
e histerectomia precoce (AVIS et al, 1994; EVERSON et
al, 1995).
A Terapia de Reposição
Hormonal (TRH) utilizada no tratamento dos sintomas
da menopausa pode ser coadjuvante no tratamento da
depressão na menopausa. Estudos comprovam a melhora
dos sintomas vasomotores, do trofismo vaginal, da
qualidade do sono, da libido, bem como a diminuição
da osteoporose e da incidência de doenças
cardiovasculares (IAM e AVC), além de provável
efeito protetor contra a doença de Alzheimer, embora
seja um tratamento não sem controvérsias.
Assim, a TRH não
estaria isenta de riscos (câncer de mama e endométrio
e litíase biliar) (ROBB-NICHOLSON, 1997). A associação
com progesterona poderia diminuir esses riscos mas,
em contrapartida, haveria um possível efeito
desestabilizador do humor contrapondo-se aos efeitos
positivos dos estrógenos (REDDY, 1997; RUPPRECHT,
1997). O papel dos andrógenos ainda é pouco
estudado, havendo indícios de uma correlação da
dehidroepiandrosterona (DHEA) com bem-estar e humor (SKOLNICK,
1996; BARRETT-CONNOR et al, 1999) e um crescente
interesse no estudo desse tipo de TRH.
A melhora dos sintomas
físicos melhoraria também a irritabilidade, a
ansiedade e a libido. Quanto aos aspectos cognitivos,
a TRH com estrógenos também parece trazer benefícios,
embora mais estudos sejam necessários para que se
comprovem essas observações.
Com os avanços na
compreensão da ação dos hormônios esteróides no
SNC e suas relações no comportamento e transtornos
do humor, principalmente nas mulheres, o psiquiatra
deve estar atento para a possibilidade de incorporar
a TRH ao arsenal terapêutico do tratamento dos
transtornos do humor na mulher. Principalmente
aquelas que, em sua história, apresentam dados que
evidenciam sensibilidade às oscilações durante sua
vida reprodutiva: transtorno disfórico prémenstrual,
depressão puerperal e depressão induzida pelo uso
de anticoncepcionais orais. Deve-se entretanto
lembrar que as reações à TRH variam de mulher para
mulher, portanto não podem ser padronizadas Mulheres
sem história prévia de transtornos do humor,
apresentando sintomas depressivos ou depressões
leves/moderadas e com sintomas vasomotores poderiam
ser tratadas somente com TRH. Depressões graves
devem ser tratadas com antidepressivos (STAHL, 1998).
Apesar dos poucos
trabalhos publicados na área (na sua maioria estudos
que utilizaram diferentes tipos de hormônios com
dosagens não padronizadas, sem correlação dose/resposta,
admitiram mulheres em diversas etapas da menopausa ou
sem confirmação laboratorial da menopausa, foram não
controlados e retrospectivos), há evidências de que
a TRH teria propriedades antidepressivas e/ou
aumentaria a eficácia dos antidepressivos. O
potencial benéfico da TRH como coadjuvante no
tratamento da depressão necessita mais estudos para
que seja estabelecido, principalmente quanto ao papel
dos hormônios andrógenos.
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