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Abordagem clínica e
terapêutica da depressão puerperal: conceitos
atuais
MESA-REDONDA:
Atualização no tratamento da depressão: depressão
na mulher
Prof.
Dr. Erikson Felipe Furtado
Departamento
de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
e-mail: efurtado@fmrp.usp.br
A incidência da
depressão materna é elevada chegando a percentual
de 10 a 15% nas mulheres que amamentam. O período de
maior incidência está em torno dos primeiros dias
do pós-parto.
Os transtornos psiquiátricos
associados com gravidez têm sido tradicionalmente
divididos em 3 categorias: tristeza do pós-parto,
depressão pósparto e psicose puerperal. Estudos
epidemiológicos têm estimado que mais de 80% das
mulheres em idade reprodutiva experimenta algum
sintoma de humor deprimido. A tristeza no pós-parto
apresenta uma prevalência de 25 a 85%, dependendo do
critério diagnóstico utilizado. Os sintomas desta síndrome
se iniciam logo nos primeiros dias do pós-parto,
diminuindo pelo décimo quinto dia e se resolvendo
logo depois. Os sintomas característicos da tristeza
do pós-parto são considerados insuficientes para
causar sérios danos para o funcionamento da mulher.
Em algumas mulheres, no entanto, o transtorno
persiste, evoluindo para um quadro mais grave.
A depressão puerperal
com características de um episódio de depressão
maior apresenta uma prevalência entre 10 e 20%,
considerando as mulheres que apresentam sintomas nas
primeiras semanas depois do parto. Os casos mais
leves duram em torno de 30 dias, e se resolvem
espontaneamente, e os mais graves persistem até por
dois anos. Os critérios são os mesmos para um episódio
de depressão maior, com uma predominância de
sintomas disfóricos.
Os critérios diagnósticos
habituais, em uso clínico, são aqueles definidos
pelo DSM-IV e pelo CID-10. Fatores de risco relatados
na literatura envolvem desde fatores psicossociais
relacionados a suporte familiar e qualidade da relação
conjugal até fatores individuais/constitucionais,
como p.ex. a existência de história pregressa com
recorrência de episódios depressivos, características
de personalidade, estilo de enfrentamento (coping), e
ainda fatores biológicos relacionados à doença
materna, dificuldades clínicas da gestação, e
parto de risco, entre outros.
Em estudo realizado
por Wisner & Wheeler (1994), foi observado que a
depressão materna ocorre em 10 a 15% nas mulheres no
pós-parto, coincidindo com o estudo de M. W. O'Hara,
realizado em 1986. Os estudos sobre os transtornos
emocionais da gravidez e puerpério, originados quase
exclusivamente nos Estados Unidos e Europa ocidental
mostram que 10 a 15% das mães se deprimem no puerpério.
O único estudo
epidemiológico amplo, efetuado num país não
desenvolvido, encontrou que, em Uganda, as mães se
deprimem com tanta freqüência quanto mães européias (COX. 1993).
Não foram encontrados
estudos acerca da prevalência de depressão materna
na América Latina, excetuados os trabalhos com
populações clínicas de Jadresic & Alvarado, no
Chile. No Brasil, o estudo de Da-Silva e
colaboradores (1998), avaliou 33 mulheres gestantes
durante a gestação e após o parto, encontrando
predominância de baixo suporte familiar e da cor
negra entre as mulheres deprimidas no pós-parto. Um
estudo de Furtado & Guimarães (2000) em 50 mães
nos três meses imediatos ao parto, na cidade de
Votuporanga, SP, encontrou uma associação
significativa entre depressão e estressores
psicossociais e uma prevalência elevada de casos,
cerca de 25%, na amostra estudada.
Diversos autores têm
concluído que existem evidências suficientes para
aceitar a associação entre a presença de
acontecimentos estressantes da vida e início de ~ma
enfermidade e transtorno psicopatológico no puerpério.
A gravidez e o parto são
eventos estressantes que podem por si só contribuir
para o surgimento da depressão. Quando acompanhados
por outros eventos adversos o risco de depressão é
ainda maior. Paykel (1980) procurou então
identificar esses fatores para as depressões leves e
encontrou que acontecimentos da vida desempenham
papel significativo particularmente os mais indesejáveis
e que causam impacto mais forte no indivíduo, e
fatores sociais tais como: relacionamento conjugal
pobre, situação econômica precária, falta de
apoio por parte do marido e falta de suporte social.
Entre os fatores de
natureza individual, constitucionais e biológicos,
podemos relacionar, antecedentes familiares de
depressão, antecedentes pessoais de episódios
depressivos, antecedentes de depressão pós-parto,
características de personalidade pré-mórbida,
qualidade da saúde materna, complicações clínicas
da gestação, gravidez e parto de risco, parto
complicado ou prolongado, e complicações clínicas
do puerpério. Entre os fatores biológicos encontram-se
os fatores hormonais. Embora freqüentemente citados
na literatura, não há suporte científico
definitivo ou evidências de relações diretas entre
transtornos endócrinos específicos do puerpério e
depressão puerperal. Vários hormônios têm sido
apontados como tendo um papel na depressão puerperal,
no entanto os resultados são freqüentemente
inconclusivos ou contraditórios (SCHMIDEK &
FURTADO, 1999). Entre os hormônios que supostamente
estariam mais provavelmente envolvidos com a eclosão
e persistência da depressão no puerpério estão. a
progesterona, os estrogênios, o cortisol e os hormônios
tireoidianos.
Um outro aspecto a ser
considerado é o da influência da depressão materna
sobre o comportamento do bebê, e vice-versa. Mães
deprimidas avaliam mais freqüentemente seus bebês
como difíceis ou problemáticos. Bebês de
temperamento difícil proporcionam um desgaste maior
para a mãe e contribuem para a percepção de
fracasso ou insuficiência pessoal materna (BROCKINGTON,
1998).
A relação mãe-filho
fica prejudicada na vigência de depressão puerperal
e leva a repercussões negativas para o
desenvolvimento da criança.
A depressão puerperal
tem sido responsabilizada por prejuízos no
investimento de cuidados maternais e no facilitamento
de situações de negligência, abuso e maus-tratos
em crianças.
As principais
dificuldades diagnósticas e terapêuticas são:
-
-
transtorno é
freqüentemente subdiagnosticado;
-
-
casos graves
podem cursar com sintomas psicóticos e
incluir risco de suicídio ou de filicídio;
-
-
a resposta terapêutica
muitas vezes é irregular, em função das
variações do puerpério e a sobreposição
de sintomas físicos e psiquiátricos;
-
-
a principal
dificuldade farmacoterápica está na presença
de amamentação do bebê e os riscos de
efeitos nocivos ao bebê.
Tratamento Terapias
biológicas
Suplementação
hormonal
A disfunção da tireóide
corresponde ao transtorno endócrino que, ate o
presente, tem sido melhor associado à depressão pós-parto,
embora em um número pequeno de casos. A tireoidite
do pós-parto é uma condição transitória e
normalmente apresenta um curso benigno. Os níveis de
anticorpos antitireóide estão normalmente mais
elevados nas mulheres que apresentam tireoidite do pós-parto.
Na vigência da
depressão pós-parto, quando a paciente não
apresenta uma resposta satisfatória ao tratamento
antidepressivo, uma investigação diagnóstica para
disfunção da tireóide deve ser feita e,
eventualmente, uma suplementação de baixas doses de
tiroxina pode ser uma estratégia útil para o alívio
dos sintomas disfóricos (RASKIN, 1999; PIES, 1997; GANGI, 1999).
Uma hipótese endócrina
para a depressão puerperal consiste na suposição
de que as mudanças nos hormônios gonadotróficos,
especialmente a queda dos - níveis durante o pós-parto
imediato poderia ser um fator precipitante para as
alterações de humor
da puérpera. A reposição de estrogênio tem sido
preconizada e recebeu bastante atenção da imprensa,
recentemente. Esta reposição, semelhante ao
tratamento usado no período pós-menopausa, utiliza
fitas adesivas sobre a pele que liberam lentamente
doses de cerca de 200 ng de beta-estradiol e que são
substituídas duas vezes por semana (GREGOIRE, KUMAL
ET AL., 1996), Embora resultados favoráveis tenham
sido anunciados, é preciso cautela pois não foram
feitos ainda estudos comparativos entre a reposição
de estrógeno e o uso de antidepressivos. Além disto
é preciso considerar o risco do emprego de estrógeno
em mulheres com história de câncer de mama ou distúrbios
da coagulação (RASKIN, 1999). Pelo menos um estudo
recente reportou um caso em que o bebê desenvolveu
icterícia quando amamentado pela mãe que recebia
reposição de estrógeno para depressão puerperal (BALL
& MORRISON 1999).
Antidepressivos
O emprego de
medicamentos antidepressivos para o tratamento da
depressão pós-parto não se diferencia, em essência,
do emprego para outras formas de depressão, exceto
pelo fato de que a mãe deprimida está, em regra,
amamentando seu bebê e, portanto, as condições de
tratamento exigem cautela, em virtude do pouco
conhecimento que dispomos sobre os prováveis efeitos
adversos que podem causar ao bebê através de sua
passagem pelo leite materno.
Pelo menos um trabalho
de revisão sistemática, recente, dedicou-se à
verificação de quais medicamentos antidepressivos
que são mais seguros durante o período da amamentação (WISNER,
PEREL. AT AL.. 1996). Nesse estudo foram
incluídos apenas os trabalhos onde foi realizada uma
dosagem sérica dos antidepressivos no sangue do bebê
sob amamentação. De nove medicamentos avaliados,
seis não apresentaram dosagens quantificáveis e
também não apresentaram relatos de efeitos adversos.
Os psicofármacos que foram sugeridos nesse estudo
como sendo relativamente seguros durante a amamentação
foram: amitriptilina, nortriptlina, desipramina, clomipramina, dotiepina e sertralina. Foram
encontrados efeitos adversos para o bebê na vigência
de tratamentos com doxepina e fluoxetina. Bebês
acima de dez semanas de idade têm um baixo risco
para efeitos adversos dos tricíclicos e parece não
haver evidência de acumulação (WISNER, PEREL, AT
AL., 1996).
Em outro estudo
recente verificou-se que, independente do medicamento
utilizado, se antidepressivo ou benzodiazepínico, as
concentrações séricas no bebê ocorriam
principalmente quando a mãe já fazia uso da medicação
no período pré-natal. Os bebês cujas mães só
receberam medicação psiquiátrica após o parto,
durante o período de amamentação, não
apresentaram níveis significativos dos medicamentos (BIRNBAUM, COHEN, ET AL.). Embora existam poucos
estudos controlados e poucos antidepressivos,
especialmente os novos ISRS, tenham sido testados, há
um consenso entre os autores em considerar a
amitriptilina e a nortriptlina como os mais seguros
antidepressivos no período da amamentação.
Antidepressivos noradrenérgicos e serotoninérgicos,
como p.ex., a venlafaxina, ainda não foram avaliados
quanto à sua segurança no período da amamentação.
Moduladores do
humor
O lítio é
reconhecido como sendo eficiente na prevenção de
psicoses puerperais quando é iniciado logo no pós-parto
imediato. Embora se encontrem níveis de lítio no
bebê amamentado, apenas um relato de caso reportou
efeitos adversos, com cianose, hipotonia e alterações
eletrocardiográficas. Entretanto. são muito poucos
os trabalhos que se encarregaram de verificar a
toxicidade no bebê do lítio. Quanto à eficácia
dos demais medicamentos moduladores do humor na mãe
lactante são escassos e insuficientes os estudos e não
há nenhum trabalho que tenha verificado sua segurança
para os bebês que amamentam. Relatos de casos
referem alterações hepáticas no bebê quando em
uso de carbamazepina pela mãe lactante (CHAUDRON
& JEFFERSON, 2000; AUSTIN & MITCHELL, 1998).
Eletroconvulsoterapia
A eletroconvulsoterapia, realizada em conformidade com
as técnicas atualmente recomendadas pela Associação
Psiquiátrica Americana, é um recurso útil para o
tratamento das depressões resistentes e quando a
administração de antidepressivos ou antipsicóticos
estiver prejudicada ou contra-indicada (STOWE & NEMEROFF, 1995).
Psicoterapia
individual
Em pelo menos um
estudo foi avaliado comparativamente o tratamento da
depressão pós-parto com psicoterapia cognitiva
versus tratamento com fluoxetina ou placebo. O estudo
demonstrou superioridade tanto da psicoterapia quanto
do tratamento com fluoxetina sobre o placebo.
Não houve diferença
importante entre o tratamento com fluoxetina e o
tratamento com psicoterapia cognitiva (APPLEBY, WARNER, ET AL., 1997).
A psicoterapia
interpessoal é uma outra modalidade de psicoterapia
que tem recebido bastante atenção em estudos
encontrados na literatura atual. Sua aplicação no
tratamento da depressão pós-parto tem sido sugerida
e positivamente discutida por autores clínicos
especializados neste campo. Um manual próprio para
sua aplicação na depressão puerperal está sendo
desenvolvido (STUART, 1999; STOWE & NEMEROFF,
1995).
Psicoterapia grupal
O emprego de técnicas
grupais tem sido estimulado e avaliado em alguns
trabalhos. Em regra, mencionam-se técnicas grupais
de curta e média duração, com enfoque cognitivo
aonde foram encontrados benefícios mensuráveis do
tratamento grupal . Em serviços de atenção primária,
o aconselhamento em grupo de famílias no atendimento
de puericultura permitiu a melhora de vários índices
do bem-estar materno-infantil, inclusive a depressão
pós-parto (RICE & SLATER, 1997).
Técnicas de apoio
Entre as técnicas de
apoio menciona o emprego de grupos de autoajuda,
terapia de casal, aconselhamento e reforço do
suporte social, relaxamento e massagem (HONIKMAN,
1999; FIELD, GRIZZLE ET AL., 1996 FIELD. HERNANDEZ-REI,
ET AL., 1997; PARKE & HARDY, 1997).
Hospitalização em
Unidades Especiais
Em pelo menos um
estudo houve uma comparação entre a utilização de
um serviço psiquiátrico do tipo hospital-dia e o
recurso do atendimento em nível de atenção primária.
O resultado foi claramente favorável ao emprego do
serviço especializado psiquiátrico (BOATH, COX, ET
AL., 1999).
Também foi verificado
que um tempo mais prolongado de permanência na
maternidade se acompanha de uma maior bem-estar
materno e menor ocorrência de depressão (DOWSWELL, PIERCY, ET AL., 1997).
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NEUROLOGIA E RISCO DE
SUICÍDIO
Mann J,
Oquendo
M, Underwood MD, Arango
V - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 7-11
O suicídio é a causa
da morte de 30.000 americanos, a cada ano, e é uma evolução
freqüente de transtornos psiquiátricos maiores. Entre
pacientes que sofrem de depressão ou esquizofrenia, 10%
e 15% cometem suicídio.
Nos últimos 20 anos, foram constatadas evidências
crescentes de que o comportamento suicida tem forte
determinante neurobiológico. O conhecimento desta
neurobiologia permitirá, no futuro, lançar mãos de
ferramentas clínicas para tratar este comportamento e
evitar mortes.
Os comportamentos suicidas têm determinantes neurobiológicos
independentes do transtorno psiquiátrico com o qual
estejam associados. As pessoas que estão sob risco de
suicídio tendem a fazer tentativas de modo relativamente
precoce, na evolução de seus quadros. São dois os
modelos que podem explicar esta suscetibilidade:
1 - a resposta a um estresse agudo e;
2 - a ultrapassagem de um limiar pessoal, desencadeando a
ativação do gatilho para o suicídio ou sua tentativa.
O mais importante elemento sugestivo de risco para a
tentativa de suicídio é a história pregressa de outra(s)
tentativa(s) de suicídio. O limiar para um comportamento
suicida também pode ser observado levando-se em conta a
história familiar de comportamentos suicidas e certos
traços pessoais, tais como a presença de transtorno de
personalidade comórbida, comorbidade com abuso de drogas
ou álcool e excessiva impulsividade e agressão no
decorrer da vida, assim como transtornos alimentares.
Os autores observaram que alguns pacientes com depressão
maior são vulneráveis para agir quando sofrem impulsos
suicidas. Esta vulnerabilidade resulta da interação
entre pontos gatilhos ou precipitantes e o limiar de
comportamento suicida (John Mann, Maria Oquendo, Mark D.
Underwood, Victoria Arango, 1999).
Um fator neurobiológico importante, ao se considerar o
limiar de um indivíduo para agir sob impulsos suicidas,
é a função serotoninérgica cerebral. Esta atividade
se mostrou mais baixa em pacientes que tentaram suicídio,
pelos estudos de medição dos metabólitos da serotonina
no líqüor e pelos estudos de resposta da prolactina à
fenfluramina.
É importante notar que quanto mais baixa a
serotonina cerebral, mais grave é a
tentativa de suicídio, havendo, portanto, correlação
direta com a letalidade. Outro fato importante é que
existe relação entre os baixos níveis cerebrais de
serotonina e a agressividade, não se esquecendo que o
suicídio pode ser entendido como uma auto-agressividade.
A importância da genética no suicídio pode estar
relacionada com a informação cromossômica para a síntese
e secreção de serotonina. De modo interessante, o sexo
feminino tem um nível médio mais elevado de serotonina
cerebral que o sexo masculino, e menor incidência de
suicídio.
Os estudos pós-morte das vítimas de suicídio revelam
redução da atividade da serotonina no córtex ventro-lateral
pré-frontal, uma área reconhecidamente importante para
o comportamento.
Novas tecnologias de avaliação de
neuro-imagens, tais como o tomógrafo por
emissão de pósitrons (PET), oferecem uma oportunidade de visualizar
a função da serotonina "in vivo" de modo
direto. Estas tecnologias podem fornecer a possibilidade
de uma intervenção terapêutica mais precoce e oportuna
em pacientes com alto risco para suicídio.
Tentativas de
Suicídio no Transtorno Afetivo e Comorbidade com
Abuso de Drogas
Tondo L, Baldessarini
RJ, Hennen J, Minnai GP, Salis
P, Scanonatti L, Masia
M, Ghiani C, Mannu P -
J. Clin. Psvchiatrv, 1999; 60 (2): 63-69
Existe consenso geral de
que os transtornos psiquiátricos com abuso de drogas e
dependência estão associados com maior risco de suicídio,
especialmente em pacientes com transtornos maiores do
humor. No entanto, os ensaios publicados até o momento não
distinguem o risco maior pelo abuso ou pela dependência
de drogas.
O abuso de drogas se inicia na adolescência e pode
desempenhar papel proeminente no aumento de 300% nos
casos de suicídio nesta faixa etária. Nos jovens, o
abuso de drogas pode estar associado com elevada freqüência
à depressão e transtorno bipolar, quadros que são mais
incidentes quando se é jovem.
As principais substâncias descritas nessa associação
são: o álcool, o tabaco, a cocaína, opióides e outras
drogas tais como o ácido lisérgico (LSD), a
fenciclidina e as anfetaminas. Além do transtorno do
humor e do abuso de drogas, podem ser fatores de risco
associados ao suicídio a deterioração social,
profissional, doenças físicas e alterações
nutricionais.
A presente pesquisa avaliou dados retrospectivos
desta associação, assim como dados clínicos das
tentativas de suicídio e abuso de drogas em 504
pacientes com transtorno de humor e hospitalizados em 4
unidades psiquiátricas da Sardenha, filiada ao sistema
italiano de saúde mental.
Os resultados desta pesquisa demonstraram que a
literatura apóia a associação de abuso de álcool e de
drogas com transtornos afetivos maiores e de algumas
drogas com o comportamento suicida.
Os novos achados desta pesquisa apóiam, no geral,
estas duas associações. Os riscos de suicídio são
semelhantes em homens e mulheres hospitalizados, estando
associados com transtornos bipolares, tanto do tipo II
quanto do tipo I (principalmente misto), assim como
unipolares com o abuso de drogas e o efeito do tipo de
agente utilizado. O abuso de drogas foi mais comum em
homens com idade abaixo dos 30 anos com transtorno
bipolar não misto.
Os agentes mais utilizados foram o álcool
(15%), a cocaína (4%) e a heroína (3%); o abuso de
polisubstâncias ocorreu em 6% dos pacientes.
Existe uma tendência para o paciente bipolar do tipo
I, principalmente os não mistos, os quais têm um risco
relativamente alto de abuso de drogas, de baixo risco
para tentativas de suicídio, enquanto a maior parte dos
dados indica que os transtornos depressivos ou disfóricos
(bipolar tipo II, unipolar e bipolar tipo I,
principalmente misto) podem ser especialmente letais, em
termos de suicídio.
As diferenças nos riscos para abuso de drogas e
comportamento suicida, em homens e em pacientes bipolares
do tipo I, sugerem que o abuso de drogas e o transtorno
de humor podem contribuir para o risco de suicídio com
independência parcial, sendo fatores a serem estudados
de modo isolado para avaliar a real participação de
cada um.
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