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Atualização sobre o uso da
ECT na Depressão
Mesa Redonda: Atualização
sobre o uso da ECT na Depressão
Paulo Dalgalarrondo, Lorena Azi e Neury J. Botega
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria
Faculdade de Ciências Médicas -UNICAMP
Resumo
Desde a década de
40, a ECT passou a ser utilizada amplamente no
tratamento da depressão maior. Atualmente a ECT é
considerada uma das opções mais importantes para
formas graves de depressão. A taxa de remissão
nestes casos fica em torno de 80 a 90%, contra 60 a
70% nos ensaios terapêuticos. farmacológicos. A ECT
deve ser considerada como possível tratamento de
primeira escolha para casos nos quais sintomas psicóticos
ou catatônicos estão presentes, para pacientes nos
quais há necessidade de resposta terapêutica rápida,
tais como pacientes com alto grau de suicidalidade ou
recusa alimentar e problemas nutricionais sérios. Além
disso, recomenda-se atualmente que se considere a
possibilidade da ECT para pacientes com um alto grau
de intensidade ' e gravidade dos sintomas, prejuízos
funcionais muito relevantes, e pacientes refratários
a tratamentos farmacológicos bem conduzidos
previamente.
A partir da década
de 40, o uso da ECT na prática psiquiátrica passou
a ser cada vez mais difundido. Desde cedo os clínicos
perceberam que a sua utilidade no tratamento das
formas graves de depressão era muito marcante.
Verificou-se também que a mortalidade dos pacientes
por complicações da depressão foi claramente
reduzida (suicídio, complicações clínicas da
desidratação e desnutrição associadas à depressão
grave, etc.). Assim, a ECT passou a ser utilizada
amplamente para o tratamento da depressão maior,
mesmo antes de contarmos com estudos controlados.
Nos anos sessenta,
foram realizados importantes estudos multicêntricos
comparando-se a ECT com imipramina, fenelzina e
placebo. A ECT mostrou-se quase sempre superior aos
outros tratamentos na maioria dos estudos (KENDELL, 1981). Na década de oitenta,
JANICAK e colaboradores (1985) realizaram uma revisão sistemática
da maioria dos estudos anteriores. evidenciando o
sucesso da ECT para formas graves e refratárias de
depressão.
Em 1988, RIFKIN e
colaboradores analisaram todos os estudos duplo-cegos
randomizados realizados até então, comparando a ECT
a antidepressivos tricíclicos. Oito deles foram
realizados entre 1963 e 1966 e um em 1982.
Infelizmente, os
nove estudos diferiram em relação à qualidade
metodológica (variação das doses utilizadas, seleção
da amostra, duração e avaliação dos resultados),
não podendo o autor chegar a conclusão consistente.
.....
Formas de depressão que
respondem melhor à ECT
Já na década de
sessenta vários trabalhos mostravam que os sintomas
clássicos da chamada depressão endógena (piora
pela manhã, retardo motor, insônia terminal, perda
de apetite e de peso, etc.) eram bons preditores de
resposta a ECT, quando comparados aos sintomas da
depressão "tipo neurótica" (KENDELL, 1981).
Segundo PIANA (1995) a resposta a ECT é particularmente
favorável em episódios depressivos primários
graves, não complicados por outra comorbidade física
ou psiquiátrica. Nestes casos o índice de remissão
esperado fica em torno de 80 a 90%, contra 60 a 70%
nos ensaios terapêuticos farmacológicos. Além
disso, é cada vez mais evidente que os pacientes que
apresentam sintomas psicóticos (particularmente os
delírios) e retardo motor beneficiam-se de forma
muito pronunciada com a utilização da ECT,
parecendo haver inclusive um efeito sinérgico da
presença concomitante de delírio e retardo motor
para a resposta à ECT (BUCHAN et al., 1992).
Na prática clínica
diária tornou-se corriqueira a idéia de que a ECT
deveria ser utilizada apenas para pacientes que não
respondem a tratamentos farmacológicos prévios,
localizando a ECT como "último recurso" no
tratamento do paciente depressivo grave. Entretanto,
algumas pesquisas recentes indicam que pacientes com
depressão resistente a tratamento farmacológico
adequado têm pior resposta clínica à ECT. Além
disso, há evidências de que uma maior duração do
episódio parece associar-se à pior resposta à ECT
(PRUDlC et al,
1996),
Em contraposição
aos antidepressivos tricíclicos, há evidências de
que a resistência a antidepressivos ISRS não prediz
má resposta à ECT. Assim, alguns autores especulam
de que talvez existam mecanismos comuns entre a ECT e
os antidepressivos heterocíclicos (PRUDlC et al, 1996).
O Consenso da American
Psychiatric Association de abril de 2000
Em abril de 2000, a
American Psychiatric Association - APA publicou um
suplemento de sua revista (Am. J. Psychiatry)
intitulado: "Practice Guideline for the
treatment of patients with Major Depressive Disorder-Revision".
Nesse volume, editado por T. Byram Karasu, a APA
procurou oferecer aos clínicos que lidam com
pacientes com depressão maior, o que há de mais
atual e consistente no que concerne ao tratamento da
depressão maior.
Nesse Guideline há
várias observações e recomendações sobre o uso
da ECT em depressão maior. A seguir resumimos o que
encontramos de mais relevante, particularmente o que
concerne especificamente à ECT. Por exemplo, segundo
a APA: A ECT deve ser considerada para pacientes com
transtorno depressivo maior com um alto grau de
intensidade e gravidade dos sintomas, e prejuízos
funcionais, ou para casos nos quais sintomas psicóticos
ou catatônicos estão presentes.
A ECT pode ser também
o tratamento de escolha para pacientes nos quais há
necessidade de resposta terapêutica rápida, tais
como pacientes suicidas ou que recusam alimentação,
estando em estado nutricional comprometido.
Segundo a força
tarefa da APA a proporção de pacientes com depressão
maior que responde à ECT é alta, estando em torno
de 80 a 90%. Além disso, é de se destacar que
estudos controlados têm também evidenciado que
cerca da metade dos pacientes com depressão maior
que não responderam aos tratamentos farmacológicos,
respondem bem à ECT. Os grupos de pacientes nos
quais a ECT deve ser considerada como o tratamento
mais eficaz e possivelmente de primeira escolha são
apresentados no quadro 1 .
GRUPOS DE
PACIENTES NOS QUAIS A ECT DEVE SER
CONSIDERADA A PRIMEIRA ESCOLHA
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| Pacientes com sintomas psicóticos
(depressão grave com sintomas psicóticos) |
| Pacientes com estupor e
sintomas catatônicos (mutismo, negativismo,
apatia no leito, sem resposta ao ambiente) |
| Pacientes com risco grave de
suicídio |
| Pacientes com recusa alimentar
e estado nutricional prejudicado |
| Pacientes grávidas que
precisam resposta terapêutica rápida |
| Pacientes que já responderam
previamente à ECT de forma marcante |
| Pacientes que façam opção
pessoal pela ECT como primeira escolha |
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RELATÓRIO
DA OMS – Doenças Mentais do Mundo
SIMPÓSIO
SOBRE SUICÍDIO (J.Hopkins Hospital)
PSICOPATOLOGIA
E O MODELO MÉDICO
ALCOOLISMO COMO
PROBLEMA DE SAÚDE NO TRABALHO
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
E RELAÇÃO MÃE-FILHO
REVISÃO DE
SUICÍDIOS COM TRANQÜILIZANTES
MESAS
REDONDAS do VII... - 2002
TEXTOS
DOS POSTERS do VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria Clínica -
2002
Eletroconvulsoterapia
é o tratamento mais controverso e polêmico da psiquiatria. A própria
natureza do tratamento, seu historico de abuso, as apresentações
desfavoráveis da midia, testemunhos de pacientes que se julgaram
lesados, a atenção especial do sistema legal e a opinião leiga tão
convincente quanto desinformada, contribuiram para o contexto
extremamente controverso da Eletroconvulsoterapia.
A psiquiatria não
teve, junto à mídia, a mesma sorte que teve a cardiologia. Na
cardiologia o fortíssimo choque elétrico de 600 volts aplicados no
peito para reverter uma fibrilação cardíaca é tido sempre como
medida heróica.
Quando a cena aparece
em filmes, a platéia respira aliviada por saber que alguma coisa
heróica está sendo feita para evitar a morte.
Na psiquiatria, com uma voltagem muitíssima menor, o choque
aplicado nas têmporas é criticado e condenado não apenas pela mídia
e, conseqüentemente pela sociedade, mas, inclusive, por pessoas
ligadas à área de saúde mental. Será que essas pessoas
acreditam, de fato, que a morte por parada cardíaca é mais letal
que a morte causada pelo suicídio?
De vez em quando somos
surpreendidos por notícias sobre hospitais que continuam praticando
a ECT, pejorativamente chamada de "eletrochoque", como se
esta afirmativa, por si só, colocasse o hospital como praticante de
alguma tortura medieval.
Ao contrário do que a
população leiga, e curiosamente alguns profissionais da área de
saúde mental costumam imaginar, a ECT continua sendo bastante
empregada pela moderna psiquiatria. Na Europa em geral e,
particularmente nos países nórdicos, a ECT tem sido a primeira
indicação terapêutica nas tentativas sérias de suicídio.
A ECT é um tratamento
biológico altamente eficaz e bem estabelecido para transtornos
psiquiátricos, com efeitos colaterais relativamente benignos e
tecnicamente muito bem empregado mediante o uso de anestésicos e
relaxantes musculares.
A ECT é usada
principalmente para os quadros depressivos graves, com ou sem
sintomas psicóticos, nos episódios de mania aguda e esquizofrenia,
principalmente no tipo catatônica. Para pacientes com depressão
grave e sintomas psicóticos, a ECT é a indicação mais efetiva,
entre os tratamentos atualmente disponíveis, com início do efeito
mais rápido que outros psicotrópicos (antidepressivos ou antipsicóticos).
Quando se compara a ECT com psicotrópicos, de um modo geral, as
evidências apontam para um benefício maior da ECT, freqüentemente
exercendo um bom efeito, num prazo curto, principalmente em relação
ao risco de suicídio. Veja
a página
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Os pacientes deprimidos podem
apresentar a depressão de duas maneiras; depressão atípica e,
depressão típica. Vejamos os 2 tipos:
PACIENTES
COM SINTOMAS PREDOMINANTEMENTE FÍSICOS
Começamos com o
esquema de abordagem dos pacientes com quadros somáticos. Podem ser
eles:
1. - Síndrome
do Pânico
2. - Quadros Fóbicos
2.1 - Fobia Social
2.2 - Fobia Simples
2.3 - Agorafobia
3. - Quadros Obsessivos-Compulsivos
4. - Quadros Somatiformes
4.1 - Dor Psicogênica
4.2 - Hipocondria
4.3 - Somatizações (Transtorno Somatomorfo)
Todos esses quadros acima podem se
manifestar com exuberantes sintomas autossômicos, determinados por
desequilíbrio do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) e/ou com a coexistência
de Transtornos Psicossomáticos (Lista
3).
Havendo necessidade do
tratamento médico, este deve ser direcionado à Depressão e à
Ansiedade. A maioria dos clínicos gerais e especialistas não
psiquiatras têm optado, por várias razões, aos ansiolíticos como
primeira opção medicamentosa. Entre as razões dessa escolha estão,
principalmente, o hábito e o desconhecimento do manuseio com
antidepressivos. Entretanto, sabendo que a Depressão pode estar
sendo a base psicofisiológica dos sintomas ansiosos, o mais correto
seria iniciarmos o tratamento com antidepressivos; isoladamente ou,
conforme ao caso, temporariamente associados aos ansiolíticos.
A existência de
sintomas físicos em pacientes emocionais exige sempre uma adequada
avaliação clínica. Não havendo confirmação clínica e
laboratorial das queixas físicas estaremos diante de Quadros
Somatiformes, havendo alterações clinicamente constatadas
estaremos diante dos Transtornos Psicossomáticos. Veja
Depressão
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Abordagens
Psicoterapêuticas na Depressão
Sergio
Ishara
Departamento de Neurologia, Psiquiatria e
Psicologia Médica
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP
Inicialmente
abordaremos aspectos introdutórios ao estudo das
psicoterapias, destacando o funcionamento psicodinâmico
na depressão. A seguir, apresentaremos um resumo com
as características das abordagens psicoterapêuticas
mais utilizadas. Por fim, discutiremos as nossas
experiências com pacientes deprimidos tratados em
hospital dia.
Os estados
depressivos abrangem um amplo espectro de situações
clínicas e características de tratamento. Em decorrência
desta diversidade, as práticas psicoterapêuticas
apresentam-se diferenciadas em vários aspectos,
segundo as características dos pacientes, os
objetivos terapêuticos, a natureza do setting e o
tempo de duração do tratamento.
Porém, pode-se
delinear algumas características mais comuns ao
funcionamento e ao tratamento dos pacientes
deprimidos.Tendo em vista a proliferação de
diferentes abordagens para o tratamento das doenças
psiquiátricas, cabe inicialmente ressaltar que a
psicoterapia vai além de uma conversa bem
intencionada.
Neste sentido,
lembramos Freud (1905): "Nosso consolo
corriqueiro, que tão liberalmente dispensamos aos
enfermos –" Você logo ficará bom de
novo!", corresponde a um dos métodos psicoterapêuticos; mas agora que temos um
discernimento mais profundo da natureza da neurose, não
somos obrigados a ficar restritos a esse consolo."
Os psicoterapeutas
trabalham segundo princípios de um determinado método
clínico. Esta prática, realizada por profissionais
habilitados, pode permitir uma diferenciada e valiosa
contribuição ao tratamento dos quadros depressivos.
Na etapa inicial do
tratamento, destaca-se a necessidade de conhecer o
paciente, pois encontrar um paciente deprimido não
implica em iniciar uma psicoterapia. Há a
necessidade de evitar enganos, como tratar distúrbios
orgânicos e também verificar se o paciente
deprimido quer ou pode iniciar uma psicoterapia. Esta
etapa do conhecimento, ou da busca de diagnósticos,
permite uma razoável compreensão sobre as
necessidades do paciente, o grau de sofrimento psíquico,
a gravidade dos sintomas, os recursos da mente, o
estado de interação e suporte social, as
expectativas do paciente e familiares e as condições
para realização do tratamento.
Desde o início, a
atitude do terapeuta será sempre o alicerce básico
para as intervenções terapêuticas. Neste sentido,
pouco importa se tratamos o paciente deprimido ou
psicótico. O sucesso das práticas psicoterapêuticas
começa pela possibilidade de estabelecimento do vínculo
terapeuta paciente, pela capacidade de contato e
compreensão do outro.
Rogers (1977) descreveu com profundidade o
significado destas características básicas para a
relação terapêutica, denominando-as empatia,
congruência e aceitação incondicional do paciente.
A psicoterapia constrói-se dentro de uma relação e
por isso, torna-se pertinente destacar a atitude do
terapeuta sobre a sua habilidade em reproduzir algum
procedimento técnico.
Vários estudos
realizados com pacientes depressivos têm permitido
ampliar a compreensão sobre a doença e as práticas
terapêuticas. Entre as abordagens psicoterapêuticas
atuais, Hirschfeld & Shea (1999) destacaram a
Psicanálise, a Terapia Interpessoal, as Abordagens
Comportamentais e a Terapia Cognitivo Comportamentais.
A Psicanálise
trouxe uma valiosa contribuição para compreensão e
o tratamento da depressão. De acordo com Millan (1997),
os estados depressivos estão ligados a sentimentos
de perda consciente e/ou inconsciente. Perder
significa arruinar ou destruir, implicando em estado
de culpa por sentir que causou dano ao objeto amado e
crítica por sentir que este o frustrou e abandonou,
desencadeando um processo auto destrutivo. Quanto
maior for a integração do ego e a confiança nos
objetos reais internalizados maior será a tolerância
às frustrações e aos impulsos destrutivos.
Desenvolver estes fatores torna-se o objetivo do
tratamento psicológico. Entre as características do
atendimento psicológico destacam-se a continência,
a investigação da perda, o questionamento das
convicções e a interpretação dos aspectos narcísicos
e agressivos.
A continência
significa estar disponível, funcionando como um ego
auxiliar que recebe o que o paciente traz,
metabolizando e devolvendo de maneira elaborada as
emoções do paciente. A ênfase não é na supressão
do sofrimento, mas no desenvolvimento de recursos
para lidar com a experiência, basicamente a
capacidade de pensar. No processo psicoterapêutico
busca-se a investigação das perdas, visto que
existem perdas por fatores externos e outras que
ocorrem no plano mental.
O paciente nem
sempre tem consciência do que realmente foi perdido,
o processo psicoterapêutico permite o questionamento
das convicções a respeito de si mesmo, por exemplo,
a crença sobre a sua incapacidade. O questionamento
dessas convicções, permite ao paciente perceber as
diferenças entre a realidade psíquica e a realidade
externa, ampliando o seu mundo mental (Millan, 1997).
A interpretação
dos aspectos narcisos e agressivos baseia-se no
reconhecimento de que a escolha do objeto perdido
pelo paciente deprimido é de natureza narcísica.
Através do objeto, o sujeito conseguia manter uma
fonte de satisfação narcísica de seu próprio
valor. Muito do sofrimento do paciente referese as
perdas sofridas pelo ego. Com a perda do outro a
fonte de satisfação narcísica deixa de existir e o
paciente fica vulnerável a sua baixa auto-estima. A
auto acusação surge como resposta agressiva a
frustração. O papel do terapeuta será ajudar o
paciente a tolerar este estado doloroso e promover
uma reorganização de seu mundo interno, a partir do
desenvolvimento de uma relação empática e um
ambiente acolhedor. O tratamento permite ao paciente
~der a elaborar as experiências de frustração e
reconhecer a distância entre situação real e a
idealizada (Millan
1997).
Na Terapia
Interpessoal destacam-se as experiências
interpessoais atuais do paciente e a ligação entre
o rompimento de vínculos e a vulnerabilidade a
depressão. Entre os objetivos da terapia enfatiza-se
a necessidade de ajudar o paciente a desenvolver
estratégias mais eficientes para lidar com seus
relacionamentos sociais e interpessoais. (Hirschfeld & Shea, 1999).
Nas Abordagens
Comportamentais, a depressão seria causada pela
perda do reforço positivo pelo indivíduo. A alteração
do comportamento seria a forma mais eficiente de
mudar pensamentos e sentimentos.
Entre os objetivos
destacam-se aumentar as interações positivas e
reforçadoras, diminuir o número de interações
negativas e a melhora das habilidades sociais (Hirschfeld & Shea, 1999).
Segundo Beck e col.
(1979), a Terapia Cognitiva
permite experiências de aprendizado altamente específicas
visando reduzir esquemas distorcidos e erros
cognitivos. O objetivo consiste em ajudar o paciente
a reconhecer as conecções entre cognição, afeto e
pensamento, identificar e rever os pensamentos
negativos, desenvolvendo esquemas de pensamento menos
rígidos a partir de expectativas mais adequadas a
realidade.
Os pacientes graves
têm-se beneficiado de tratamentos intensivos e
multidisciplinares, que trabalham com abordagens
psicoterapêuticas distintas e diversificadas, em função
da sintomatologia e do tipo de setting terapêutico.
Um exemplo atual da necessidade de complementariedade
multidisciplinar tem sido o tratamento da depressão
em pacientes com AIDS, evidenciando a necessidade de
abordagens multidisciplinares que contemplem aspectos
como 0 comprometimento do sistema nervoso central, as
perdas advindas da exclusão social e o estado psíquico
com sentimentos de tristeza e culpa.
Em nossa experiência,
no Hospital Dia da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto-USP, nos últimos dois anos receberam
tratamento 153 pacientes psiquiátricos, em regime de
semi internação, sendo que deste total,
aproximadamente 60% apresentavam sintomatologia
depressiva por ocasião da admissão no serviço e em
aproximadamente 27% dos pacientes foi detectada a
presença de ideação suicida.
No ambiente
hospitalar, a instituição organiza-se de maneira a
constituir-se em um ambiente de cura. Os princípios
de comunidade terapêutica preconizam a valorização
de todos os espaços institucionais numa perspectiva
terapêutica. De acordo com Cornaglia (1985), a instituição precisa desenvolver
um ambiente cuidado, alegre e rico em possibilidades.
Os espaços externos
e internos devem expressar a vitalidade institucional.
Neste sentido, todas as atividades realizadas junto
ao paciente e seus familiares são valorizadas como
ocasiões de diagnóstico e ajuda.
O paciente tem
dificuldade para compreender a sua doença e aceitar
a si mesmo nesta condição. Freqüentemente o
ambiente social amplifica estas dificuldades
criticando e excluindo o doente. Um ambiente
genuinamente acolhedor a¡uda a romper o ciclo de
auto e hétero hostilidade.
O terapeuta ajuda o
paciente a decodificar seus sintomas e seu
comportamento, favorecendo a melhora da auto-estima e
a adesão ao tratamento.
Os estudos clínicos
com pacientes deprimidos têm demonstrado que a
abordagem psicoterapêutica constitui-se em uma
modalidade de tratamento que pode ser combinadas de
maneira complementar com outras abordagens como a
biológica, familiar e social.
No Hospital Dia, o
conjunto de procedimentos terapêuticos que compõem
o espectro da abordagem psicossocial inclui a
psicoterapia de grupo, a psicoeducação, a terapia
familiar, a terapia ocupacional e as atividades
recreativas. Os grupos terapêuticos oferecem a
possibilidade para o paciente conversar sobre a sua
doença, trocar experiências com outros pacientes
com dificuldades semelhantes experimentando a
compreensão de outras pessoas em relação ao seu
sofrimento, fator importante na reabilitação do
paciente deprimido, que habitualmente relata não ser
compreendido na sua doença.
O uso de técnicas
grupais vem sendo amplamente difundido. Segundo Brook
(1996), os grupos variam desde
grupos de medicação até os grupos psicanalíticos,
passando pelos grupos de apoio e cognitivo
comportamentais. O autor destaca a utilidade dos
grupos de medicação para aumentar a adesão ao
tratamento, o conhecimento sobre a doença e as
medicações, permitir a expressão de sentimentos e
fornecer apoio.
No Hospital Dia, a
psicoeducação permite a orientação sobre a doença
e o tratamento, bem como o desenvolvendo das
possibilidades de mútua ajuda entre pacientes e
familiares (Ishara,
1999). Entre os
aspectos que temos desenvolvido dentro do programa de
psicoeducação com os pacientes deprimidos,
destacamos a busca do auto-conhecimento e auto
valorização.
Como exemplo recente,
citamos uma atividade que consistiu na elaboração
de uma pequena biografia dos pacientes internados.
Observamos que, a adequada utilização dos dados da
história pessoal facilita o processo de auto
valorização, colaborando no reconhecimento dos
aspectos positivos da identidade pessoal de cada
paciente.
O sentido da vida e
a ideação suicida constituíram-se em um outro
assunto de destaque dentro do programa de psicoeducação.
Temos utilizado a experiência de pacientes que já
tentaram suicídio, aproveitando a aprendizagem que
esses pacientes adquiriram em situações limites
como essa para promover debates realistas em torno do
tema. Os relatos de experiências pessoais, facilitam
a identificação dos pacientes e a ajuda mútua. Além
disso, observamos que este processo tem favorecido o
amadurecimento dos pacientes que colaboram relatando
exemplos refletidos de suas histórias pessoais.
Segundo Mueser &
Gingerich (1994), a psicoeducação com a
depressão de pacientes com esquizofrenia tem
merecido especial atenção.
Basta lembrar que
aproximadamente metade dos paciente com esquizofrenia
realiza alguma tentativa de suicídio durante a sua
vida e que um em cada dez pacientes morre de suicídio.
O estabelecimento de objetivos realistas de
tratamento, organizados etapa por etapa contribui
para rever expectativas não realistas
desencadeadoras de frustração.
A atitude dos
terapeutas busca valorizar toda habilidade e
possibilidade de participação de pacientes e
familiares, visando contribuir para melhora da auto-estima.
De acordo com Nardi (1998), os pacientes depressivos
são tipicamente sensíveis ao estresse e podem
beneficiar-se de estratégias para mantê-lo sob
controle. Neste sentido, a partir do levantamento de
estressores, o psicoterapeuta pode formular intervenções
de orientação a fim de ajudar o paciente a
identificar estes estressores e iniciar o aprendizado
de como manejá-los.
Este mesmo autor,
destaca a importância do suporte familiar. A terapia
familiar auxilia a compreender o funcionamento
familiar, corrigindo déficits de comunicação e
desenvolvendo papéis mais adaptados.
Começar a percorrer
o caminho para compreensão do funcionamento psíquico
e das possibilidades terapêuticas do paciente
deprimido motiva a um longo trabalho de estudo e
pesquisa. Além disso, Mueser & Gingerich (1994) destacam que um aspecto fundamental
para o terapeuta que trabalha com o paciente
depressivo consiste em aprender a manejar a própria
depressão. O terapeuta estará mais habilitado a
compreender o seu paciente na medida em que tenha
aprendido sobre o funcionamento dos quadros
depressivos e elaborado uma compreensão sobre seus
próprios estados depressivos.
Finalmente,
lembramos Freud (1905): "Da mesma forma,
chegam-me notícias de que tal ou qual colega marcou
consultas com um paciente para fazer com ele um
tratamento psíquico, embora eu tenha certeza de que
ele não conhece a técnica de tal tratamento. Deve
estar esperando, portanto, que o paciente o
presenteie com seus segredos, ou talvez esteja
buscando a cura em alguma espécie de confissão ou
confidência. Não me surpreenderia que um paciente
assim tratado extraísse disso mais prejuízos do que
benefícios. E que o instrumento anímico não é
assim tão fácil de tocar. Nessas ocasiões, não
posso deixar de pensar nas palavras de um neurótico
mundialmente famoso, que decerto nunca esteve em
tratamento com um médico, pois viveu apenas na
fantasia de um poeta. Refiro-me a Hamlet, Príncipe
da Dinamarca.
O Rei enviara dois cortesãos,
Rosenkranz e Guildenstern, para sondá-lo e arrancar
dele o segredo de seu desgosto. Ele os repele;
aparecem então algumas flautas no palco. Tomando uma
delas", Hamlet". pede a um de seus algozes
que a toque, o que seria tão fácil quanto mentir. O
cortesão se recusa, pois não conhece o manejo do
instrumento, e, não conseguindo persuadi-lo a tentar,
Hamlet finalmente explode: "Pois vede agora em
que mísera coisa me transformais! Quereis tocar-me;
(...) quereis arrancar o cerne de meu mistério;
pretendeis extrair-me sons, de minha nota mais grave
até o topo de meu diapasão; e embora haja muita música,
excelente voz neste pequenino instrumento, não
podeis fazê-lo falar. Pelo sangue de Cristo, julgais
que sou mais fácil de tocar do que uma flauta?
Chamai-me do instrumento que quiserdes, pois se
podeis desafinar-me, ainda assim não me podeis tocar."
(Ato III, Cena 2.)
Compreender cada
paciente é um cuidadoso processo. Embora, a experiência
pessoal permita o aprendizado, a capacidade terapêutica
precisa ser desenvolvida e atualizada dentro de cada
processo terapêutico, considerando a singularidade
de cada novo paciente e os recursos do terapeuta.
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