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Enquanto a Psiquiatria
Clínica se constitui num ramo da medicina aplicado
às alterações psíquicas, ao diagnóstico, ao
tratamento e à profilaxia das doenças mentais, a
Psicopatologia se restringe a conhecer e descrever os
fenômenos psíquicos patológicos para, dessa forma,
oferecer à psiquiatria as bases para a compreensão,
mecanismo íntimo e futuro desenvolvimento do
psiquismo humano. Compete à Psicopatologia reunir
materiais para a elaborar o conhecimento dos fenômenos
com os quais a psiquiatria possa coordenar sua ação
curativa e preventiva.
Segundo Minkowski, o
termo Psicopatologia corresponde mais a uma psicologia
do patológico do que a uma patologia do
psicológico. Em sua opinião, a psicologia do
patológico se refere à descrição global da experiência
vivida pelo enfermo e, global, nesse caso,
implica em visão holística e integrada do todo psíquico
com o todo vivido pela pessoa. Parece-nos que
Minkowski se referia ao que conhecemos hoje por Psicopatologia
Especial, capaz de elaborar quadros nosológicos
a partir do entendimento global dos sintomas,
enquanto Jaspers se atinha à Psicopatologia Geral,
ou seja, à gênese e fisiopatologia dos sintomas em
si.
Embora seja possível
destacar manifestações psíquicas isoladas quando
observamos o estado psíquico atual de um paciente,
como por exemplo, o estado de sua memória, de seu
raciocínio, sua sensopercepção, etc., não devemos
acreditar na valorização absoluta de quaisquer
aspectos da vida psíquica isoladamente, pois, cada
aspecto da realidade psíquica só existe em estreita
vinculação com as demais ocorrências psíquicas.
Uma sinfonia, por exemplo, serve para mostrar que,
embora a vida psíquica seja constituída de
manifestações academicamente separadas, ela se
comporta como algo formado como um todo: a sinfonia
se compõe de sons isolados que só obtém
significado nas relações entre si, como um todo
indissolúvel.
Se não considerar a
conjuntura global e dinâmica da vida psíquica, ou
seja, se não tiver uma visão fenomenológica, a
medicina não compreenderá o que realmente se passa
com o paciente. Isso se aplica praticamente a todas
as áreas médicas.
Ao se considerar o
sintoma isoladamente, como por exemplo uma alucinação
e, concomitantemente, definindo a alucinação como
"uma percepção real sem objeto",
ou o mesmo ao se identificar que tal paciente
apresenta um delírio, e que este é definido como
"um juízo falso ao qual se apega apesar de
todas as provas em contrário", estamos
recorrendo a fórmulas verbais tecnicamente e
semiologicamente corretas (definições), mas sem
levar em consideração o que, de fato, significa
para o paciente a experiência alucinatória ou
delirante. Nesse caso a medicina deixa de cumprir seu
principal objetivo, que é saber o que, exatamente,
representa o sintoma (seja uma alteração da
sensopercepção, do pensamento ou da pressão
arterial) para esse determinado paciente, nessa
determinada circunstância.
Igual raciocínio pode
ser aplicado quando a medicina descreve com absoluta
precisão a fisiopatologia de uma úlcera digestiva,
ou as alterações vasomotoras que produzem o aumento
da pressão arterial, ou as nuances endócrinas
envolvidas na ausência de menstruação e assim por
diante, deixando de lado os porquês dos
pacientes, exatamente desses pacientes, estarem
portando uma úlcera péptica, uma hipertensão
arterial ou uma amenorréia.
A medicina geral tem,
quando observa e descreve manifestações fisiológicas,
incluindo aqui as ocorrências psicopatológicas, uma
irrefreável tendência para a redução e fragmentação
dos eventos. Descrevemos funções psíquicas, tais
como a sensação, a percepção, a atenção, a memória,
o pensamento, o juízo, a vontade, etc., ou aspectos
parciais da atitude humana, como o estado de ânimo,
a excitabilidade, a impulsividade, o domínio dos
impulsos, etc., como se tratassem de ocorrências
emancipada da pessoa que as experimentam. Descrevemos
um transtorno autoimune como se ele existisse fora da
pessoa que o apresenta.
Quando encontramos
desvios daquilo que consideramos normal, falamos logo
de sintomas doentios, muitas vezes sem considerar a
circunstância global onde aparece esse elemento não-normal.
Devido à essa tendência à fragmentação dos
eventos humanos foi formada a maioria dos conceitos e
dos preconceitos populares e usuais na medicina. Se
isso fosse verdadeiro, teríamos a impressão de que
a vida pudesse ser compreendida como um mosaico
formado a partir da somatória de manifestações
isoladas. Esta impressão, não obstante atraente, não
corresponde jamais à realidade.
É assim, por exemplo,
que costumamos estudar separadamente a memória do
pensamento, a orientação da atenção, o impulso do
afeto... Mas essa separação tem uma finalidade
meramente didática porque, de qualquer forma, o
pensamento pressupõe a existência de lembranças
contínuas. E vice-versa, ou seja, cada recordação
pressupõe uma realização intelectual significativa.
De fato, só nos lembramos daquilo que percebemos,
então a sensopercepção também não pode ser, de
forma alguma, emancipada da memória. As recordações
implicam, o que é importante para nós, a consciência.
Então a consciência está envolvida na memória, no
pensamento, na sensopercepção... e assim por diante.
Quando nos lembramos de um amigo, raramente lembramos
que gravata estava usando, mas podemos muito bem
lembrar se ele estava alegre ou triste. Dessa forma
envolve-se também a sensibilidade ou afetividade.
Evocar aquelas recordações
da consciência que tenham um significado (afetivo)
para a situação atual, representa uma realização
intelectual importante, uma realização que não se
distingue das atribuições do pensamento, portanto,
a separação total dos processos intelectuais, anímicos
e sentimentais é apenas didática. Como sabemos, ao
estudar a Representação da Realidade, são os
sentimentos que dão colorido às recordações, aos
pensamentos, aos planos, à realidade e, estes
aspectos por sua vez, evocam novos sentimentos.
A maioria dos sintomas
das perturbações psíquicas, que são
tradicionalmente observados e utilizados para o
diagnostico nas classificações tradicionais se
referem a processos isolados, como por exemplo,
perturbações da atenção, alucinações, idéias
delirantes, estados confusionais, etc. Muitas vezes
falamos desses sintomas como se fossem independentes
de outras ocorrências e pudessem existir
independentemente da vida psíquica como um todo. Da
mesma forma, falamos que o paciente "fez uma
hipocalcemia", como se todo seu problema fosse
realmente atrelado ao cálcio.
Esse tipo de raciocínio
reducionista é que acaba fazendo com que o
dermatologista enfoque a abordagem sobre o fungo,
prescrevendo um fungicida de última geração. Essa
seria a postura de um profissional especializado a
tratar de fungos e não de pessoas. Ora, há tempos
se suspeita que a maioria das agressões ao corpo
humano depende mais do agente agredido que do agente
agressor.
Não obstante, assim
como nas patologias dos vários órgãos e sistemas,
na psicopatologia cada sintoma é apenas um processo
mais aparente de uma perturbação geral. Uma
personalidade completamente intacta não pode sofrer
exclusivamente de uma perturbação do pensamento (por
exemplo, o aparecimento de estados confusionais),
como se o pensamento só fosse uma espécie de
ferramenta desta personalidade. Ao contrário, a
perturbação do pensamento é um sinal de que a própria
personalidade se alterou.
A pessoa sadia não
deve sofrer de idéias delirantes e um estado de ânimo
alterado produz uma alteração afetiva capaz
atribuir um significado anômalo aos acontecimentos
do mundo. Aliás, já que falamos em "pessoa
sadia", é bom ter em mente que uma pessoa sadia
também não deve apresentar nem uma simples micose.
Em função de todas
estas razões, é muito duvidosa a conveniência de
atribuir à psicopatologia apenas a descrição de
funções psíquicas isoladas e sintomas psicopatológicos,
como muitas vezes vemos na chamada Psicopatologia
Geral, aquela que se prende predominantemente aos
sintomas. A Psicopatologia só se completa com a
fenomenologia e com a Psicopatologia Especial, aquela
que estuda a combinação dos sintomas na composição
de uma determinada doença.
De início, com Jaspers, a fenomenologia aplicada à Psicopatologia
centralizava sua atenção no fenômeno psíquico
elementar, na vivência. O psicopatologista de
hoje toma como objeto de estudo, em primeiro lugar,
as grandes conexões psíquicas, inclusive a
totalidade da história vital interna. Nessas conexões
psíquicas se inclui o vivido pelo paciente, sua
performance neuropsicológica e seu contexto sócio-cultural.
Em segundo lugar o objetivo da Psicopatologia moderna
consiste na avaliação da apreensão de significações
essenciais pelo sujeito.
A fenomenologia
moderna contribui para o conhecimento de três espécies
de fenômenos:
a) aqueles que
conhecemos por nossa própria experiência e que
são estatisticamente mais encontrados;
b) aqueles fenômenos de acentuações, diminuições
e contaminações de experiências pessoais e que
fogem do estatisticamente comum devido a seu
aspecto quantitativo;
c) aqueles fenômenos que, além de fugirem do
estatisticamente comum, se caracterizam pelo fato
de não poderem ser representados no espírito
humano normal de maneira compreensiva, tendo em
vista sua qualidade diferente. A esse último
grupo pertencem as experiências que se denominam
"primárias".
Esse enfoque fenomenológico
tríplice foi importante para a diferenciação entre
sintomas primários e secundários. Essa diferenciação
primário-secundário, um dos principais requisitos
da psiquiatria moderna, foi inspirada na patologia
somática: uma paralisia do nervo abducente do olho,
por exemplo, é um sintoma primário. A diplopia que
se segue à contração do reto interno é o sintoma
secundário. Enquanto o público leigo supervaloriza
a diplopia, o médico bem orientado deve se preocupar
com a ocorrência primária (paralisia do nervo
abducente) para estabelecer sua conduta.
Quando um paranóico,
por exemplo, entende um acontecimento neutro, como
por exemplo, o tossir de uma pessoa que anda pela
rua, como se fosse um sinal de que desejam
ridicularizá-lo, em função de seu delírio de
referência isto será, em certo sentido, um sintoma
primário. Já os impropérios e o comportamento
agressivo conseqüente desse juízo falso da
realidade, serão uma reação à interpretação
delirante, portanto, serão sintomas secundários. O
público leigo se espanta com a agressividade,
enquanto a psiquiatria deve dirigir suas atitudes no
sentido do sintoma primário, o delírio esquizofrênico.
Naturalmente, hoje em dia existem razões da neurociência
para se admitir, também, que o próprio delírio
possa ser secundário a outras alterações,
supostamente bioquímicas e moleculares. É um
conhecimento dialético.
Não devemos, de
maneira alguma, considerar automaticamente um sintoma
como primário e cunhar o segundo, dele dependente,
como sendo obrigatoriamente secundário. Dois ou mais
sintomas, muitas vezes, podem ser expressão de uma
mesma perturbação fundamental (primária):
pacientes com doenças cerebrais orgânicas e
degenerativas, por exemplo, tornam-se pobres em suas
idéias e recordações. Ao mesmo tempo, a vida
afetiva deles torna-se mais superficial, podendo até
ficarem embotados afetivamente.
Durante muito tempo
estivemos tentados a explicar esse embotamento
afetivo do paciente demenciado como se fosse conseqüência
do empobrecimento conceitual, também comum nas demências.
Contudo, com idênticas razões, poderíamos tentar
atribuir a pobreza do pensamento à eventual completa
falta de interesse do paciente em pensar e a recordar.
Será, provavelmente, mais correto pensar que toda a
diferenciação do psiquismo se deu pelo
empobrecimento do pensamento e, este, foi conseqüente
ao rebaixamento patológico da afetividade.
É por isso que mesmos
sintomas, como por exemplo dois delírios, possam ter
significados diversos, de acordo com o contexto
psicopatológico no qual eles se desenvolvem. Uma idéia
delirante no sentido de ter pecado, quando aparece
num estado de tristeza, pode ser sinal de depressão
e desaparecerá junto com ela; esta mesma idéia
delirante sem modificação do estado de humor, pode
indicar uma doença totalmente diversa, podendo
surgir no decurso de um surto esquizofrênico.
Ainda mais. Não
devemos vincular o significado de um sintoma apenas
com o estado atual de uma pessoa mas, sobretudo, com
a sua vida global. Uma alteração de humor, no
sentido da tristeza, é uma coisa quando ocorre em
conjunto com um severo golpe do destino, e outra
coisa se aparece em quem vive em circunstâncias
felizes. Se um homem emocionalmente mobilizado ouve a
palavra de Deus numa época de exaltação religiosa,
tal fato não tem significado necessariamente mórbido,
enquanto a mesma palavra de Deus ouvida por uma
pessoa em estado emocional e afetivo completamente
inalterados, nos dá razão para suspeitar de doença
mental.
Se adotarmos a tarefa
de reconhecer relações entre os sintomas primários
e secundários, estaremos deixando uma psiquiatria
meramente descritiva e estética em função de uma
psiquiatria dinâmica, que não só procura
compreender os próprios fenômenos psíquicos
internos mas, também, relacioná-los entre si e com
a experiência vivencial de cada um.
Ballone GJ - A
Psicopatologia e o Modelo Médico
- in. PsiqWeb, Internet, disponível
em <http://www.psiqweb.med.br/acad/psicopat.htm>
revisto em 2003
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A Psicopatologia e a validade
do diagnóstico clínico na perspectiva humanista é um brilhante
artigo de Leon Gonzaga de Vasconcelos Lopes. Ele fala sobre os
conceitos de normalidade. Veja um trecho:
"A normalidade é concebida, por
um lado, como a ausência de patologia, e , por outro, como a
conformidade com o tipo médio. Vale ressaltar que a média é uma medida
estatística, puramente descritiva e operacional, que tende a ser
considerada como regra e como valor, podendo proporcionar uma
interpretação equivocada, uma vez que não leva em conta as
singularidades, as dissidências e as anomalias, baseando-se em valores
atribuídos ao indivíduo e ao comportamento, cuja função é avaliar e
detectar a utilidade social das condutas e dos indivíduos (Doron &
Parot, 2000). No quadro de conceituação da normalidade, existem
diversos referenciais que podem ser considerados como critério para a
diferenciação entre o normal e o patológico. Entre eles, podemos
mencionar, as quatro principais perspectivas do enfoque das ciências
comportamentais e sociais para à normalidade, formuladas por Offer e
Dabshin (Kaplan, 1997). São elas:
- Normalidade como saúde: é
fundamentado no enfoque psiquiátrico tradicional que diferencia saúde e
de doença. “A maioria dos médicos iguala normalidade com saúde, e
vêem a saúde como um fenômeno quase universal” (Kaplan, 1997, p.18).
Entende-se, desta maneira, que os sinais e os sintomas que estejam em “desajuste”
com o que é comum (ou normal), são um sinal de que algo está errado
(ou é anormal). Por outro lado, a falta de sinais e sintomas indicaria
um organismo saudável.
- Normalidade como utopia: é a
uma noção de normalidade baseada em uma conjunção harmoniosa e plena
do sistema nervoso, funcionando de maneira excelente. Essa concepção é
derivada de uma vertente da psiquiatria e da psicanálise que tratam
sobre a pessoa ideal ou sobre o tratamento mais eficaz. Ou seja, algo
teorizável, entretanto inconcebível.
- Normalidade como média: é
baseada em uma média estatística dos estudos normativos do
comportamento, na qual traços da personalidade são entendidos como um
meio de medida estatística ou de medida padronizada do comportamento,
como no psicodiagnóstico. A variabilidade restringe-se ao contexto de
grupos e não no contexto singular. “Neste modelo presume-se que as
tipologias de caráter podem ser medidas estatisticamente”(Kaplan &
Sadok, 1998).
- Normalidade como processo:
admite esta concepção que o comportamento está relacionado a
situações ou a fases de desenvolvimento da personalidade, cada estágio
é possuidor de características intrínsecas. A temporalidade é
essencial para uma definição completa de normalidade. A teoria que mais
caracteriza esta visão é a de Erik Erikson, que aborda os oito
estágios evolutivos imprescindíveis para a conquista de um
funcionamento adulto maduro, onde o comportamento normal é caracterizado
como o resultado final de sistemas que interagem entre si." Veja
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