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Conclusões sobre o
tratamento médico na ideação suicida
São
essas as conclusões acerca do tratamento médico para os
casos de ideação suicida apuradas no simpósio:
1 - A
maioria dos casos de suicídio envolve um transtorno
psiquiátrico em evolução e tipicamente tratável e,
talvez, em metade dos casos, um transtorno maior do humor,
isolado ou complicado por uma comorbidade, tal como o
abuso do álcool e/ou de outras substâncias.
2 - Razoavelmente bem estabelecidos, os fatores de
risco para o suicídio, os quais incluem, atualmente, a
depressão grave (particularmente no início do curso da
doença), histórico familiar ou pessoal prévia de
depressão ou tentativas de suicídio, abuso do álcool
ou outras substâncias, psicose, agitação, ansiedade
grave, insônia, sexo masculino, idade avançada (principalmente
em associação com outras patologias clínicas) e talvez,
juventude, falta ou perda de apoio social, encarceramento,
perda recente, crise pessoal ou causa para vergonha e
falta de um tratamento psiquiátrico ativo e mantido.
3 - O refinamento de avaliações preditivas para o
suicídio requer melhor definição dos estados psicológicos
relevantes, os quais incluem agitação, raiva, culpa,
ansiedade, e um impulso para agir, bem como também
desespero depressivo e a quantificação do risco.
4 - Mais estudos são exigidos para especificar os
riscos de suicídio nos grupos especificamente definidos
pelos fatores, tais como sexo, idade, etnia, diagnóstico
psiquiátrico e clínico, local do tratamento e ambiente
social.
5 - Torna-se necessário esclarecimento posterior das
impressões que o risco para suicídio aumenta com mudanças
do estado clínico ou do tratamento, especialmente nos
episódios novos de depressão ou de psicose, logo após
a alta hospitalar ou a descontinuação do tratamento e
com sintomas residuais durante a recuperação de episódio
de doença aguda.
6 - O esclarecimento da periodicidade do risco para
suicídio é necessário para seguir as observações que
os atos suicidas freqüentemente ocorrem cedo na doença
psicótica ou afetiva, mas também continua por muitos
anos em muitas pessoas, em especial nos períodos de
recidivas de doença episódica, principalmente a depressão.
Desde que o risco para o suicídio se expressa muito
antes da avaliação clínica e do estabelecimento de
tratamento contínuo, são exigidas avaliações precoces
e intervenções protetoras.
7 - Os estudos e relatórios de pesquisa devem
definir e especificar os níveis de severidade do
comportamento suicida, baseado em pensamentos, planos,
pequenas auto-mutilações, atentados ameaçadores de
vida e fatalidades.
8 - Os conceitos atuais de depressão maior são
excessivamente extensos, incluem uma série de riscos
para o suicídio e requerem modificações para guiar as
avaliações do risco de suicídio.
9 - A avaliação para o risco de suicídio é um
processo clínico individualizado e contínuo, sendo que
os riscos de um comportamento violento devem ser
investigados na rotina dos procedimentos e registros de
avaliação psiquiátrica.
10 - As avaliações e relatórios detalhados dos
pacientes, devem referir o histórico de suicídio no
passado (incluindo letalidade, número e tipos dos atos),
idade do início da doença, diagnóstico de doenças
psiquiátricas e médicas maiores, histórico familiar de
transtornos do humor, abuso de drogas e atos suicidas,
histórico e abuso atual de álcool e drogas, tipo da
droga, dose, tipo e duração do tratamento administrado,
estimativas de aceitação e aderência ao tratamento.
11 - Maiores esforços são necessários para
facilitar o acesso precoce e a manutenção do tratamento
de homens e mulheres, sua representação mais
equilibrada nos estudos de suicídio e em "autópsias
psicológicas", nas quais as mulheres predominam.
12 - Um estudo posterior é exigido para testar
associações emergentes entre o estado funcional
prejudicado dos mecanismos serotoninérgicos centrais com
a agressividade e o suicídio.
Conclusões sobre o
efeito do tratamento médico e o suicídio
São
essas as conclusões sobre os efeitos do tratamento médico
para os casos de suicídio apuradas no simpósio:
1 - A eficácia
das intervenções (médica e psicossocial) dirigidas à
prevenção do suicídio é ainda muito limitada e requer,
urgentemente, novos estudos.
2 - A melhora do conhecimento e da intervenção
clínica oportuna nos transtornos depressivos e psicóticos
podem ser meios poderosos de limitar o risco de suicídio,
particularmente se são estabelecidos tratamentos contínuos
em longo prazo para transtornos recorrentes ou crônicos.
3 - Muitos tratamentos psiquiátricos contemporâneos
reduzem ou previnem sintomas e melhoram o estado
funcional e a qualidade de vida, mas seus efeitos no
risco de suicídio exigem demonstração específica.
4 - Há suporte consistente para o risco reduzido
dos atos suicidas durante a profilaxia com lítio,
possivelmente devido à suas ações antiagressivas e
serotoninérgicas. Existem evidências de que a
carbamazepina não partilha deste efeito e é
inconclusivo o impacto em longo prazo dos antidepressivos
ou ECT (embora ECT tenha uma ação anti-suicida de curta
duração).
5 - Permanece a ser demonstrado se as taxas de
suicídio mais baixas encontradas durante o tratamento
com lítio, de pacientes bipolares e, talvez,
esquizoafetivos e unipolares, permitem generalizar seu
uso em outras condições clínicas.
6 - Muitos tratamentos requerem um esclarecimento
de seus efeitos no suicídio, incluindo
anticonvulsivantes, antipsicóticos, ansiolíticos e
tipos específicos de antidepressivos (por exemplo,
aqueles que sedam ou ativam), particularmente os novos
agentes, isolados e em combinação com outros
tratamentos.
7 - As impressões clínicas sugerem que as
intervenções médicas gerais, paliativas ou de suporte
e as intervenções psicossociais limitam o risco de suicídio,
mas permanece desconhecido o impacto específico de
intervenções particulares.
8 - Comparações de tratamentos específicos para
serem anti-suicidas e naturalísticos, com grupos de
tratamento não experimentalmente determinados, deveriam
ser tanto éticos quanto informativos.
9 - Estudos de tratamentos para transtornos
afetivos, psicóticos e por abuso de drogas devem
considerar os efeitos sobre a mortalidade total como também
sobre o suicídio.
10 - Os estudos de tratamentos de pacientes
deprimidos têm, tipicamente, excluído aqueles que são
reconhecidos por serem suicidas, bipolares, ou psicóticos
- todos carregam altos riscos de suicídio.
11 - Os fatores contribuintes para os reduzidos níveis
de diagnósticos (1/3) e tratamentos adequados (1/4
daqueles diagnosticados) de pessoas com transtornos de
humor maiores possivelmente 1/10 a 1/20, (no global),
como também pela aderência limitada ao tratamento em
longo prazo, requerem melhores definição e modificação.
12 - Doses moderadas e individualizadas dos
medicamentos, assim como tratamentos realizados em
centros especializados e competentes podem aumentar a
aderência ao tratamento e, desse modo, contribuir para a
redução em longo prazo do risco para o suicídio.
13 - O risco de suicídio pode resultar de mudanças
rápidas no tratamento, nas doses ou pela descontinuação
dos medicamentos, que freqüentemente ocorrem sem
consultas ao médico.
14 - Os estudos da biologia dos transtornos de
humor e dos comportamentos agressivos, como também das ações
de agentes que alteram o humor podem levar ao
desenvolvimento mais racional de novos tratamentos para
redução do suicídio.
15 - Não está claro em que extensão os efeitos
de tratamentos associados com a redução do risco de
suicídio são devidos aos efeitos psico-biológicos
específicos ou à melhora da doença psiquiátrica, ou
aos efeitos não específicos, porém importantes, de se
estar em tratamento ou se o reflexo é por falhas de seleção
em relação àqueles que aceitam e permanecem em
tratamento.
16 - Agentes que aumentam a serotonina devem ser
avaliados sobre possíveis benefícios anti-suicídio e
outros comportamentos agressivos e devem ser comparados
com agentes que alteram o humor, atuando principalmente
nos sistemas catecolaminérgicos ou outros
neurotransmissores.
17 - Agentes que interagem com as proteínas
quinases e outras enzimas envolvidas nas ações de
neurotransmissores devem ser avaliadas em relação aos
benefícios contra o suicídio.
Recomendações sobre esforços gerais e educacionais
São
essas as recomendações acerca da abordagem dos casos de
suicídio apuradas no simpósio:
1 -
Parece ainda ser discreto a compreensão cultural do suicídio
como uma manifestação de alguma doença psiquiátrica.
Prevalece ainda o sentimento rancoroso e a opinião
cultural de que o suicida se conduz dessa forma "porque
quer".
2 - São necessários esforços
redobrados para melhorar o conhecimento dos clínicos e
outros profissionais médicos, profissionais da saúde e
o público geral para encorajar o reconhecimento precoce
e necessidade de tratamento oportuno da depressão, do
transtorno psicótico e do abuso de drogas, a fim de
evitar o suicídio.
3 - Devem ser estimuladas revisões mais
precisas e freqüentes das escalas para avaliação dos
transtornos de humor e para risco de suicídio junto aos
clínicos, outros profissionais da saúde e o público em
geral.
4 – São necessários esforços
contínuos específicos para aumentar o conhecimento e o
tratamento de pacientes com transtorno do humor,
incluindo aqueles com doença clínica, tratados
particularmente por clínicos da atenção primária à
saúde.
5 - Devem ser desenvolvidos guias,
escalas e protocolos para que os clínicos da atenção
primária à saúde, reconheçam a depressão clínica,
avaliem de modo eficiente os fatores de risco para suicídio
e busquem assistência psiquiátrica apropriada.
6 - O acesso rápido ao suporte do
psiquiatra, por parte dos clínicos da atenção primária
à saúde e outros profissionais da saúde para os casos
com alto risco de suicídio requer melhor eficácia.
7 - Programas de educação clinica e
avaliações devem ser incentivadas, com o treinamento
adequado e o suporte profissional para programas que
tenham o objetivo de prevenir o suicídio na população
geral.
8 - Companhias farmacêuticas e de
seguros, como também agências de benefícios podem
ajudar patrocinando estudos de longo termo sobre a eficácia
de antipsicóticos e estabilizadores do humor, que
incluam uma grande faixa de pacientes psicóticos ou com
transtornos afetivos e que avaliem o risco de suicídio.
10 – Estimular o desenvolvimento de
amplos bancos de dados, nacionais e internacionais para
estudos sobre o suicídio e outros eventos psíquicos críticos.
11 - O suicídio é um problema
importante de saúde pública. São essenciais os esforços
para determinar o papel do fácil acesso e a
disponibilidade de meios altamente letais de suicídio,
incluindo, entre outros, as armas de fogo e o álcool
A GENÉTICA DO SUICÍDIO
Roy A, Nielsen
D, Rylander G, Sarchiapone
M, Segal N - J. Clin. Psychiatry, 1999;
60 (2): 12-17
O suicídio é um ato
multi-determinado. A importância de fatores psiquiátricos,
biológicos e sociais, da psicodinâmica e das doenças físicas
já está bem estabelecido, no entanto, evidências têm
se acumulado de que fatores genéticos possam ser incluídos
entre os muitos determinantes do suicídio.
Estudos clínicos com pacientes psiquiátricos sugerem
que o risco do comportamento suicida aumenta na presença
de uma história familiar de suicídio uma afirmação
que também tem apoio nos achados de estudos de gêmeos e
de adoção. Em pacientes com depressão, cerca de 5%
revelam uma história de suicídio em familiares de
primeiro grau, e cerca de 30% a 50% dos pacientes com
depressão que têm história familiar positiva tentam,
eles próprios, o suicídio.
Uma história pregressa de tentativa de suicídio está
freqüentemente associada com uma tentativa de suicídio
mais violenta. Os achados do estudo AMISH indicam risco
elevado de suicídio em pacientes com diagnóstico de
transtorno afetivo maior e com forte história familiar
de suicídio. A presença isolada do transtorno afetivo não
foi conclusiva para um risco maior de suicídio (Alec Roy, David Nielsen, Gunnar
Rylander, Marco Sarchiapone e Nancy Segal, 1999).
Em estudos com gêmeos monozigotos mostra uma elevada
concordância para suicídio, concordância esta
estatisticamente significativa em relação aos gêmeos
dizigóticos, o mesmo valendo para as tentativas, de suicídio.
Em relação ao tipo de herança para o suicídio, os
estudos não são muito concordantes, porém a maioria
acredita que deva ser poligênica.
Além disso, os estudos genéticos moleculares
registraram polimortismos no gene da enzima triptofano-hidroxilase,
que está envolvido na síntese de serotonina. O alelo U parece proteger o
indivíduo do suicídio, levando à produção e secreção
de serotonina em grande quantidade, enquanto o alelo L
parece ser responsável pela tendência ao suicídio e a
menor síntese e secreção de serotonina. Em estudos com
gêmeos, estes achados foram corroborados, o mesmo
podendo ser dito para pacientes com transtornos afetivos
ou de personalidade.
A suscetibilidade genética para o suicídio, contudo,
tende a se expressar apenas nos indivíduos em associação
com algum fator de estresse ou algum transtorno psiquiátrico.
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NEUROLOGIA E RISCO DE
SUICÍDIO
Mann J,
Oquendo
M, Underwood MD, Arango
V - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 7-11
O suicídio é a causa
da morte de 30.000 americanos, a cada ano, e é uma evolução
freqüente de transtornos psiquiátricos maiores. Entre
pacientes que sofrem de depressão ou esquizofrenia, 10%
e 15% cometem suicídio.
Nos últimos 20 anos, foram constatadas evidências
crescentes de que o comportamento suicida tem forte
determinante neurobiológico. O conhecimento desta
neurobiologia permitirá, no futuro, lançar mãos de
ferramentas clínicas para tratar este comportamento e
evitar mortes.
Os comportamentos suicidas têm determinantes neurobiológicos
independentes do transtorno psiquiátrico com o qual
estejam associados. As pessoas que estão sob risco de
suicídio tendem a fazer tentativas de modo relativamente
precoce, na evolução de seus quadros. São dois os
modelos que podem explicar esta suscetibilidade:
1 - a resposta a um estresse agudo e;
2 - a ultrapassagem de um limiar pessoal, desencadeando a
ativação do gatilho para o suicídio ou sua tentativa.
O mais importante elemento sugestivo de risco para a
tentativa de suicídio é a história pregressa de outra(s)
tentativa(s) de suicídio. O limiar para um comportamento
suicida também pode ser observado levando-se em conta a
história familiar de comportamentos suicidas e certos
traços pessoais, tais como a presença de transtorno de
personalidade comórbida, comorbidade com abuso de drogas
ou álcool e excessiva impulsividade e agressão no
decorrer da vida, assim como transtornos alimentares.
Os autores observaram que alguns pacientes com depressão
maior são vulneráveis para agir quando sofrem impulsos
suicidas. Esta vulnerabilidade resulta da interação
entre pontos gatilhos ou precipitantes e o limiar de
comportamento suicida (John Mann, Maria Oquendo, Mark D.
Underwood, Victoria Arango, 1999).
Um fator neurobiológico importante, ao se considerar o
limiar de um indivíduo para agir sob impulsos suicidas,
é a função serotoninérgica cerebral. Esta atividade
se mostrou mais baixa em pacientes que tentaram suicídio,
pelos estudos de medição dos metabólitos da serotonina
no líqüor e pelos estudos de resposta da prolactina à
fenfluramina.
É importante notar que quanto mais baixa a
serotonina cerebral, mais grave é a
tentativa de suicídio, havendo, portanto, correlação
direta com a letalidade. Outro fato importante é que
existe relação entre os baixos níveis cerebrais de
serotonina e a agressividade, não se esquecendo que o
suicídio pode ser entendido como uma auto-agressividade.
A importância da genética no suicídio pode estar
relacionada com a informação cromossômica para a síntese
e secreção de serotonina. De modo interessante, o sexo
feminino tem um nível médio mais elevado de serotonina
cerebral que o sexo masculino, e menor incidência de
suicídio.
Os estudos pós-morte das vítimas de suicídio revelam
redução da atividade da serotonina no córtex ventro-lateral
pré-frontal, uma área reconhecidamente importante para
o comportamento.
Novas tecnologias de avaliação de
neuro-imagens, tais como o tomógrafo por
emissão de pósitrons (PET), oferecem uma oportunidade de visualizar
a função da serotonina "in vivo" de modo
direto. Estas tecnologias podem fornecer a possibilidade
de uma intervenção terapêutica mais precoce e oportuna
em pacientes com alto risco para suicídio.
Tentativas de
Suicídio no Transtorno Afetivo e Comorbidade com
Abuso de Drogas
Tondo L, Baldessarini
RJ, Hennen J, Minnai GP, Salis
P, Scanonatti L, Masia
M, Ghiani C, Mannu P -
J. Clin. Psvchiatrv, 1999; 60 (2): 63-69
Existe consenso geral de
que os transtornos psiquiátricos com abuso de drogas e
dependência estão associados com maior risco de suicídio,
especialmente em pacientes com transtornos maiores do
humor. No entanto, os ensaios publicados até o momento não
distinguem o risco maior pelo abuso ou pela dependência
de drogas.
O abuso de drogas se inicia na adolescência e pode
desempenhar papel proeminente no aumento de 300% nos
casos de suicídio nesta faixa etária. Nos jovens, o
abuso de drogas pode estar associado com elevada freqüência
à depressão e transtorno bipolar, quadros que são mais
incidentes quando se é jovem.
As principais substâncias descritas nessa associação
são: o álcool, o tabaco, a cocaína, opióides e outras
drogas tais como o ácido lisérgico (LSD), a
fenciclidina e as anfetaminas. Além do transtorno do
humor e do abuso de drogas, podem ser fatores de risco
associados ao suicídio a deterioração social,
profissional, doenças físicas e alterações
nutricionais.
A presente pesquisa avaliou dados retrospectivos
desta associação, assim como dados clínicos das
tentativas de suicídio e abuso de drogas em 504
pacientes com transtorno de humor e hospitalizados em 4
unidades psiquiátricas da Sardenha, filiada ao sistema
italiano de saúde mental.
Os resultados desta pesquisa demonstraram que a
literatura apóia a associação de abuso de álcool e de
drogas com transtornos afetivos maiores e de algumas
drogas com o comportamento suicida.
Os novos achados desta pesquisa apóiam, no geral,
estas duas associações. Os riscos de suicídio são
semelhantes em homens e mulheres hospitalizados, estando
associados com transtornos bipolares, tanto do tipo II
quanto do tipo I (principalmente misto), assim como
unipolares com o abuso de drogas e o efeito do tipo de
agente utilizado. O abuso de drogas foi mais comum em
homens com idade abaixo dos 30 anos com transtorno
bipolar não misto.
Os agentes mais utilizados foram o álcool
(15%), a cocaína (4%) e a heroína (3%); o abuso de
polisubstâncias ocorreu em 6% dos pacientes.
Existe uma tendência para o paciente bipolar do tipo
I, principalmente os não mistos, os quais têm um risco
relativamente alto de abuso de drogas, de baixo risco
para tentativas de suicídio, enquanto a maior parte dos
dados indica que os transtornos depressivos ou disfóricos
(bipolar tipo II, unipolar e bipolar tipo I,
principalmente misto) podem ser especialmente letais, em
termos de suicídio.
As diferenças nos riscos para abuso de drogas e
comportamento suicida, em homens e em pacientes bipolares
do tipo I, sugerem que o abuso de drogas e o transtorno
de humor podem contribuir para o risco de suicídio com
independência parcial, sendo fatores a serem estudados
de modo isolado para avaliar a real participação de
cada um.
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