Normalmente
a pessoa anoréxica mantém um peso corporal abaixo
de um nível normal mínimo para sua idade e altura.
Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve em numa
pessoa durante a infância ou início da adolescência,
pode haver fracasso em fazer os ganhos de peso
esperados, embora possa haver ganho na altura.
A
pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado
normal para a idade e altura costuma ser um dado
valioso para se pensar em anorexia. A CID-10 (Classificação
Internacional de Doenças) recomenda que a pessoa
tenha um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou
inferior a 17,5 kg/m2 sugestivo de anorexia. O IMC é
calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela
altura em metros. Essas medidas ou índices são
apenas diretrizes sugeridas para o clínico, pois não
é razoável especificar um padrão único para um
peso normal mínimo aplicável a todos os pacientes
de determinada idade e altura. Ao determinar um peso
normal mínimo, o médico deve considerar não apenas
essas diretrizes, mas sobretudo a constituição
corporal e a história ponderal do paciente.
A perda
de peso nas pessoas com Anorexia Nervosa é obtida,
principalmente, através da redução do consumo
alimentar total, embora alguns pacientes possam começar
"o regime" excluindo de sua dieta aquilo
que percebem como sendo alimentos altamente calóricos.
De modo geral, a maioria dos pacientes termina com
uma dieta muito restrita, por vezes limitada a apenas
alguns poucos tipos de alimentos. Nos casos mais
graves o paciente adota métodos adicionais de perda
de peso, os quais incluem auto-indução de vômito,
uso indevido de laxantes ou diuréticos e prática de
exercícios intensos ou excessivos.
As
pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar
peso ou ficar gordos e este medo geralmente não é
aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação
com o ganho ponderal freqüentemente aumenta à
medida que o peso real diminui.
A vivência
e a importância do peso e da forma corporal, como
dissemos, são distorcidas nesses pacientes. Alguns
deles acham que têm um excesso de peso global,
independentemente dos resultados contrários da balança.
Outros percebem que estão magros, mas ainda assim se
preocupam com o fato de certas partes de seu corpo,
particularmente abdômen, nádegas e coxas, estarem
"muito gordas".
Na
Anorexia Nervosa os pacientes podem empregar uma
ampla variedade de técnicas para estimar seu peso,
incluindo pesagens excessivas, medições obsessivas
de partes do corpo e uso persistente de um espelho
para a verificação das áreas percebidas como
"gordas". A auto-estima dos pacientes com
Anorexia Nervosa depende obsessivamente de sua forma
e peso corporais. A perda de peso é vista como uma
conquista notável e como um sinal de extraordinária
disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso é
percebido como um inaceitável fracasso do
autocontrole. Embora alguns pacientes com este
transtorno possam reconhecer que estão magros, eles
tipicamente negam as sérias implicações de seu
estado de desnutrição.
As
mulheres que já menstruam costumam apresentar
supressão das menstruações (amenorréia) quando
acometidas de Anorexia Nervosa. Isso é devido a níveis
anormalmente baixos de secreção de estrógenos que,
por sua vez, devem-se a uma redução da secreção
de hormônio folículo-estimulante([FSH) e hormônio
luteinizante (LH) pela pituitária. Essa ocorrência
indica séria disfunção fisiológica na Anorexia
Nervosa. A amenorréia em geral é uma conseqüência
da perda de peso mas, em uma minoria de pacientes
pode precedê-la. Em jovens pré-púberes, o
aparecimento de menstruações (menarca) pode ser
retardada pela doença.
Normalmente
o paciente é levado para tratamento por membros da
família, após a ocorrência de uma acentuada perda
de peso ou fracasso em fazer os ganhos de peso
esperados. Quando o paciente busca auxílio por conta
própria, geralmente é em razão do sofrimento
subjetivo acerca das seqüelas físicas e psicológicas
da inanição. Raramente um paciente com Anorexia
Nervosa se queixa da perda de peso em si. Essas
pessoas freqüentemente não possuem insight para o
problema ou apresentam uma considerável negação
quanto a este. Por isso, com freqüência se torna
necessário obter informações a partir dos pais ou
outras fontes externas, para determinar o grau de
perda de peso e outros aspectos da doença.
Um
estranho comportamento em relação à comida pode
ser exibido por alguns desses pacientes. Eles
costumam esconder comidas pelos armários, banheiros,
dentro de roupas ou podem preparar pratos
extremamente elaborados para amigos ou familiares. Ou
ainda, podem procurar empregos como garçonetes,
cozinheiros ou simplesmente colecionar receitas e
artigos sobre comida. A preocupação crescente com
alimentos corre juntamente com a diminuição no
consumo. Assim, intensifica o medo de ceder ao
impulso de comer e aumentam as proibições contra
ela. Padrões de pensamento pré-mórbidos assumem um
novo significado, um estilo de raciocínio de tudo-ou-nada
leva a conclusão de que um grama de peso ganho
significa uma transição de normal para gordo.
|
CAUSAS
Não se conhecem as
causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores
que evidenciam como causa a interação sociocultural
mal adaptada, fatores biológicos, mecanismos psicológicos
menos específicos e especial vulnerabilidade de
personalidade.
Aspectos biológicos
incluem as alterações hormonais que ocorrem durante
a puberdade e as disfunções de neuro-transmissores
cerebrais, tais como a dopamina, a serotonina, a
noradrenalina e dos peptídeos opióides, sabidamente
ligados à regulação normal do comportamento
alimentar e manutenção do peso, além dos aspectos
genéticos.
Vários trabalhos
apontam para uma predisposição genética no
desenvolvimento da anorexia. Estudos demonstram uma
taxa de concordância muito maior em gêmeos monozigóticos
em comparação com gêmeos dizigóticos (56% contra
5%). Parentes de primeiro grau de pacientes com
anorexia exibem um risco de aproximadamente 8 vezes
maior de apresentar a doença do que a população
geral.
Os modelos de
sistemas familiares procuram identificar determinados
padrões de funcionamento familiar alterado, por
exemplo, minimização de conflitos, envolvimentos da
criança em tensões familiares, pais ausentes, mães
que competem com as filhas, etc. Porém, estes
fatores hoje são vistos mais como mantenedores do
comportamento do que como causais.
Em cerca de um terço
dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou
Dependência de Substâncias, particularmente
envolvendo álcool e estimulantes. O uso de
estimulantes freqüentemente começa na tentativa de
controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a
50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham
características de personalidade que satisfaçam os
critérios para um ou mais Transtornos da
Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da
Personalidade Borderline).
Evidências
preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia
Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas
depressivos e maior preocupação com a forma e o
peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo
Sem Purgação.
|
TIPOS
Os seguintes
subtipos podem ser usados para a especificação da
presença ou ausência de compulsões periódicas ou
purgações regulares durante o episódio atual de
Anorexia Nervosa.
Tipo
Restritivo. Neste tipo a perda de peso é
conseguida principalmente através de dietas, jejuns
ou exercícios excessivos. Durante o episódio atual,
esses pacientes não se desenvolveram compulsões
periódicas ou purgações.
Tipo
Compulsão Periódica/Purgativo. É quando o paciente se
envolve regularmente em compulsões de comer seguidas
de purgações durante o episódio atual de anorexia.
A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que
comem compulsivamente também fazem purgações
mediante vômitos auto-induzidos ou uso indevido de
laxantes, diuréticos ou enemas. Alguns pacientes
incluídos neste subtipo não comem de forma
compulsiva, mas fazem purgações regularmente mesmo
após o consumo de pequenas quantidades de alimentos.
Aparentemente, a maior parte dos pacientes com o Tipo
Compulsão Periódica/Purgativo dedica-se a esses
comportamentos pelo menos 1 vez por semana.
Comparados os dois
grupos, os pacientes com Anorexia Nervosa, Tipo
Restritivo, são menos graves e têm melhor prognóstico
que aqueles com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo.
Esses últimos estão mais propensos a ter outros
problemas de controle dos impulsos, a abusarem de álcool
ou outras drogas, a exibirem maior instabilidade do
humor e a serem sexualmente ativos..
|
TRANSTORNOS ASSOCIADOS
Quando seriamente
abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia Nervosa
manifestam sintomas depressivos, tais como humor
deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia
e interesse diminuído por sexo. Esses pacientes
podem ter quadro clínico e sintomático que satisfaz
os critérios para Transtorno Depressivo Maior.
Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários
às seqüelas fisiológicas e clínicas da desnutrição.
Os sintomas de perturbação do humor devem, portanto,
ser reavaliados após uma recuperação completa ou
parcial do peso.
Características
Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não
relacionadas com comida, com freqüência são
proeminentes. A maioria dos pacientes com Anorexia
Nevosa preocupa-se excessivamente com alimentos, como
dissemos acima.
Observações de
comportamentos associados com outras formas de restrição
alimentar sugerem que as obsessões e compulsões
relacionadas a alimentos podem ser causadas ou
exacerbadas pela desnutrição. Quando os pacientes
com Anorexia Nervosa apresentam obsessões e compulsões
não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso,
pode haver um diagnóstico conjunto e concomitante de
Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Outras características
ocasionalmente associadas com a Anorexia Nevosa
incluem preocupações acerca de comer em público,
sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de
controlar o próprio ambiente, pensamento inflexível,
espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão
emocional demasiadamente refreadas.
Embora alguns
pacientes com Anorexia Nervosa não apre-sentem
anormalidades laboratoriais, a característica de
semi-inanição deste transtorno pode afetar sistemas
orgânicos importantes e produzir uma variedade de
distúrbios. A indução de vômitos e o abuso de
laxantes, diuréticos e enemas, por exemplo, podem
causar diversos distúrbios. A desidratação pode
ser refletida por um elevado nível de uréia sangüínea,
a hipercolesterolemia é comum e os testes de função
hepática podem estar alterados. Níveis alterados de
várias substâncias fundamentais ao equilíbrio
interno podem acontecer, como por exemplo,
hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e
hiperamilasemia. A indução de vômitos pode
provocar alcalose metabólica, elevado o bicarbonato
sérico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de
laxantes pode causar acidose metabólica.
Os níveis de hormônio
tiróideano (tiroxina sérica ou T4) podem estar
diminuídos, assim como pode haver aumento da
cortisona plasmática (hiperadrenocorticismo) e a
resposta anormal a uma variedade de provocações
neuroendócrinas são comuns. Em mulheres, baixos níveis
de estrógeno sérico estão presentes, enquanto os
homens têm baixos níveis de testosterona. Existe
uma regressão do eixo hipotalãmico-pituitário-gonadal
em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de
secreção de hormônio luteinizante (LH) em 24 horas
assemelha-se àquele normalmente visto em pacientes
pré-púberes ou na puberdade.
O eletrocardiograma
das pessoas com Anorexia Nervosa pode estar também
alterado. São observadas diminuição do ritmo cardíaco
(bradicardia sinusal) e, algumas vezes, outras
arritmias. O eletroencefalograma pode mostrar
anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia
metabólìca, conseqüente aos distúrbios
hidroeletrolíticos. Os exames de imagem cerebral (tomografia)
com freqüência podem mostrar um aumento na razão
ventricular-cerebral.
O exame físico
desses pacientes pode mostrar amenorréia (supressão
de menstruações), queixas de intestino preso (constipação),
dor abdominal, intolerância ao frio e letargi. Também
pode haver queda significativa na pressão arterial (hipotensão),
hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os
pelos do tronco mais finos desenvolvem (lanugo). A
maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa apresenta
pulso lento (bradicardia).
A anorexia nervosa
pode levar à morte em conseqüência das alterações
orgânicas e metabólicas secundárias à desnutrição
e desequilíbrio eletrolítico. Isso exige uma
constante avaliação clínica e laboratorial. Sua
evolução é variável, podendo ir de um episódio
único com recuperação ponderal e psicológica
completa, o que é mais raro, até evoluções crônicas
com inúmeras internações e recaídas sucessivas. O
índice de mortalidade em função direta da doença
é estimado entre 6 e 10%. A grande maioria dos
pacientes mantém alterações psicológicas ao longo
de toda a vida, tais como dificuldades de adaptação
conjugal, papel materno mal elaborado, adaptação
profissional ruim e desenvolvimento de outros quadros
psiquiátricos, notadamente a depressão.
|
CARACTERÍSTICAS DA CULTURA,
DA IDADE E DO SEXO
A
Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem
maior em sociedades industrializadas, nas quais
existe abundância de alimentos e onde, especialmente
no tocante às mulheres, ser atraente está ligado à
magreza. O transtorno é provavelmente mais comum nos
Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África
do Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalência
em outras culturas. Os pacientes que emigraram de
culturas nas quais o transtorno é raro para culturas
nas quais o transtorno é mais prevalente podem
desenvolver Anorexia Nervosa, à medida que assimilam
os ideais de elegância ligados à magreza.
Fatores
culturais também podem influenciar as manifestações
do transtorno. Por exemplo, em algumas culturas, a
percepção distorcida do corpo pode não ser
proeminente, podendo a motivação expressada para a
restrição alimentar ter um conteúdo diferente,
como desconforto epigástrico ou antipatia por certos
alimentos.
A
Anorexia Nervosa raramente inicia antes da puberdade,
mas existem indícios de que a gravidade das perturbações
mentais associadas pode ser maior nos pacientes pré-púberes
que desenvolvem a doença. Entretanto, também há
dados que sugerem que quando a doença se inicia
durante os primeiros anos da adolescência (entre 13
e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um
melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de
Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres.
|
EPIDEMIOLOGIA
A taxa de prevalência
de pacientes com anorexia é de 1% e, destes, cerca
de 90% dos casos são em mulheres. A doença acomete
mais freqüentemente classes sociais mais elevadas. A
anorexia surge em 45% dos casos após dieta de
emagrecimento; em 40% por ocasião de uma situação
competitiva. Algumas profissões ligam esbeltez com
realizações, e populações especiais (notavelmente
bailarinas e modelos) demonstraram ter um risco
incomumente alto para o desenvolvimento de
transtornos alimentares. A incidéncia de Anorexia
Nervosa parece ter aumentado nas últimas décadas.
|
CURSO
A idade média para
o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com
alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O
início do transtorno raramente ocorre em mulheres
com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente
está associado com um acontecimento vital
estressante, como sair de casa para cursar a
universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.
O curso e evolução
da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns
pacientes se recuperam completamente após um episódio
isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho
de peso seguido de recaída e outros vivenciam um
curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos.
A hospitalização pode ser necessária para a
restauração do peso e para a correção de desequilíbrios
hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em
hospitais universitários, a mortalidade a longo
prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A
morte ocorre, com maior freqüência, por inanição,
suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco
aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos
em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um
risco maior de Transtornos do Humor, principalmente
depressão, também foi constatado entre os parentes
biológicos em primeiro grau de pacientes com
Anorexia Nervosa.
|
Critérios Diagnósticos Anorexia Nervosa
A.
Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou
acima do mínimo normal adequado à idade e à altura
(por ex., perda de peso levando à manu-tenção do
peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso
em ter o ganho de peso esperado durante o período de
crescimento, levando a um peso corporal menor que 85%
do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo
mesmo com o peso abaixo do normal.
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a
forma do corpo, influência indevida do peso ou da
forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação
do baixo peso corporal atual.
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é,
ausência de pelo menos três ciclos menstruais
consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem
amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a
administração de hormônio, por ex., estrógeno.)
Especificar tipo:
Tipo Restritivo: durante o episódio atual de
Anorexia Nervosa, o paciente não se envolveu
regularmente em um comportamento de comer
compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução
de vômitos ou uso indevido de laxantes, diuréticos
ou enemas).
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio
atual de Anorexia Nervosa, o paciente envolveu-se
regularmente em um comportamento de co-mer
compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução
de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos
ou enemas).
|
TRATAMENTO
Uma das primeiras
dificuldades é a que diz respeito à aderir o
paciente ao tratamento, pois, como imos, a negação
da doença é muitas vezes parte integrante do quadro.
As pacientes com anorexia nervosa em geral desconfiam
dos médicos, os quais elas percebem como inimigos e
interessados apenas em realimentá-las, em fazê-las
perder a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o
médico deve encorajar hábitos alimentares normais e
ganhos de peso sem que isto se torne o único foco do
tratamento.
Dependendo das condições
clínicas da paciente, é necessário, muitas vezes
em função de uma caquexia, proceder a internação
da paciente para restabelecimento de sua saúde em
ambiente hospitalar. A família deve ser orientada
sobre a gravidade do problema, sobre falsas
expectativas e de que a cura não será fácil.
Se o tratamento é
em regime de hospitalização procede-se à correçào
hidroeletrolítica, dieta hipercalórica mesmo contra
a vontade da paciente, correção de possíveis
alterações metabólicas e início do tratamento
psiquiátrico.
Psicologicamente
deve-se abordar o caso cognitivamente e/ou
comportamentalmente, encorajando a adoção de
atitudes mais sadias por parte da paciente, que é
recompensada com elogios e diminuição de situações
aversivas como restrição de sua mobilidade. A
psicoterapia individual é indicada visando a
modificação do comportamento, das crenças e dos
esquemas falhos de pensamento.
A
psicofarmacoterapia é indispensável e, normalmente,
se faz às custas de antidepressivos, notadamente com
tricíclicos que tenham como efeito colateral também
o estímulo do apetite e o ganho do peso, como é o
caso da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina.
Havendo necessidade de sedação (quase sempre há),
recomenda-se que seja feita com neurolépticos e,
preferentemente, com aqueles que também aumentam o
apetite, como é o caso da levomepromazina.
Mesmo após a
melhora é bom ter em mente que as recaídas são
freqüentes. No caso da internação, a taxa de
recidiva imediata é superior a 25%. Portanto o
acompanhamento destas pacientes deve-se fazer por
anos.
Anorexia no DSM.IV
Anorexia no CID.10
|
