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A INFLUÊNCIA DOS TRANSTORNOS
AFETIVOS DO PUERPÉRIO SOBRE A RELAÇÃO MÃE-FILHO
E O RECÉM-NASCIDO.
A mulher, como ser
biológico, carrega consigo a responsabilidade e a
probabilidade de, eventualmente, tornar-se o ambiente
propício para o desenvolvimento de um novo ser
humano.
A gravidez e o parto representam momentos marcantes
para a mulher. São períodos de grandes transformações,
não só em seu organismo (envolvendo todos os
sistemas fisiológicos) mas também em seu psiquismo
e em seu papel sócio-familiar.
Como é sabido, as pessoas têm, normalmente, uma
maior probabilidade de adoecerem emocionalmente
durante os momentos mais críticos de suas vidas,
sejam momentos objetivamente tidos como bons ou ruins.
Trata-se de uma resposta emocional às solicitações
de adaptação.
Historicamente, há muito o puerpério é reconhecido
como um momento crítico e de alto risco emocional (Esquirol, 1845;
Marcé, 1858; Paffenbarger, 1961; Kendell et al, 1987) e, por isso, as chances da
mulher adoecer emocionalmente nessa fase de sua vida
são maiores do que em outras épocas.
O primeiro mês após o parto é, talvez, o período
no qual a mulher se encontra mais vulnerável
emocionalmente. Nesse período o número de internações
psiquiátricas é sete vezes maior do que a média
de internações durante toda gestação (2).
A depressão pós parto, por exemplo, acomete
de 10 a 20% das parturientes (Cooper et al,1988), e a tristeza pós parto (disforia
puerperal) acomete cerca de 50% das puérperas.
Negligenciar tais dados, numa época em que a depressão
começa a ser clinicamente bem controlada, pode ser
considerado até uma omissão médica.
Vários fatores de risco para os distúrbios psíquicos
no puerpério são descritos na literatura, tais como
a primíparidade (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15), a condição de mãe
solteira (7,10), a morte peri-natal (10,16), ou até mesmo o parto cirúrgico(7,10).
Atuam potencialmente como fatores de risco emocional,
os antecedentes psiquiátricos maternos (4,17,18,19,20), bem como a história de
distúrbios psiquiátricos prévios em fases
puerperais anteriores. Por outro lado, não parecem
estar relacionados aos transtornos psíquicos da fase
puerperal, a idade da paciente, religião e etnia (8,10,14,16,21,22).
Em relação aos fatores psico-sociais, eventualmente
envolvidos nessa questão puerperal, as dificuldades
na relação conjugal estão muito vinculadas à
ocorrência de distúrbios psiquiátricos pós-parto
(3,5,6,7,9,12,
24). Quanto à
importância da gravidez ter sido ou não desejada,
ainda não há um consenso entre os autores. A presença
de eventos estressantes, dificuldades de vida de
longa duração e carência de suporte social têm
sido bastante freqüente nas pacientes que adoecem
mentalmente no puerpério (5,7,14). Incluem-se entre essas dificuldades
de longa duração, por exemplo, a desarmonia no
casamento, o estado civil de solteira e circunstâncias
sociais de pobreza.
Quanto aos eventos vitais estressantes, podemos
relacionar, por exemplo, a perda de um dos
progenitores ou do próprio bebê (por morte ou doação),
alguma anormalidade na gravidez ou parto, história
de infertilidade do casal, perda de um outro bebê ou
casamento forçado pela prenhes.
Conhecer esse vasto conjunto de variáveis atreladas
ao incremento na probabilidade de adoecimento psíquico
pode favorecer a adoção de programas preventivos,
de acompanhamento e assistência pré e peri-natal
importantes ao bem estar e desenvolvimento futuro das
crianças.
Entre os transtornos psíquicos do puerpério
predominam as doenças afetivas, sendo a
esquizofrenia bem menos freqüente. Benvenuti et al.
Descrevem que 76,3% das pacientes com distúrbios
emocionais do puerpério apresentam desordens do
humor e, destas, 75% com quadros afetivos bipolares e
25% com quadros depressivos maiores (23).
O início do quadro psicopatológico puerperal, em
geral, é súbito e bastante precoce em relação ao
parto; mais de um terço dos casos surge logo na
primeira semana de puerpério e, os outros dois terços,
durante o primeiro mês (7,10,16,18).
Considerando tais
conhecimentos podemos detectar precocemente os
sintomas sugestivos dos transtornos emocionais
puerperais e, por conseguinte, possibilitar ações
preventivas imediatas. Os benefícios dessa atuação
precoce e preventiva não se restringem ao bem estar
exclusivo das mães. São atitudes que representam
também um grande benefício às crianças pois, de
acordo com as observações e a literatura, há uma
boa evidência de correlação entre as desordens
depressivas das mães e os distúrbios emocionais de
seus filhos (Richman
et al, 1982; Billings & Moos, 1983; et al, 1985).
Embora as razões para a correspondência entre o
estado afetivo das mães e os futuros distúrbios
emocionais de seus filhos não estejam ainda bem
estabelecidas, alguns autores apresentam
possibilidades para tal, incluindo o modo como a mãe
deprimida interage com seu filho (Rutter e Quinton, 1984).
São vários os estudos sobre os efeitos deletérios
do abandono para a criança e a importância do vínculo
mãe-filho na formação do apego. Kennel descreve um
período sensível-materno, imediatamente após o
parto, que torna mais intenso o desenvolvimento do vínculo
da mãe com seu recém-nascido. Podemos acreditar que
os transtornos psíquicos da mãe, nesta fase precoce
da maternidade, sejam considerados fatores de grande
risco para a negligencia física ou emocional em relação
à criança e que o grau dessa negligência seria
diretamente proporcional à gravidade das condições
psíquicas da mãe.
De acordo com a escala de severidade para negligência
de hall et alli, tais atitudes são consideradas em
ordem crescente de gravidade:
1 -
negligência emocional;
2- proteção;
3 - banho;
4 - higiene pessoal;
5 - supervisão;
6 - nutrição;
7 - cuidados de saúde e;
8 - abandono.
Como se vê, o
abandono é a forma mais grave de negligência. Trata-se
de uma situação onde a criança está privada,
cronicamente, das necessidades básicas para seu
desenvolvimento pleno e normal. Spitz (1945), Robertson e Bowlby (1952) desenvolveram estudos acerca do
abandono em fases precoces do desenvolvimento
infantil e demonstraram, claramente, prejuízos no
desenvolvimento físico e psíquico das crianças
abandonadas.
Um exemplo desses efeitos emocionalmente nocivos do
abandono é a chamada depressão anaclítica,
descrita por Spitz, traduzida por um quadro de perda
gradual de interesse pelo meio, perda ponderal,
comportamentos estereotipados (tais como balanceios)
e, eventualmente, até a morte.
As Conseqüências Tardias do
Abandono
As conseqüências
tardias do abandono, para Winnicott, podem ser
responsabilizadas por tendências anti-sociais em crianças
que tiveram um bom vínculo inicial mas, depois, o
perderam. Já, para Bowlby, um prejuízo no
pensamento abstrato das crianças abandonadas pode
desencadear dificuldades cognitivas e afetivas,
incluindo dificuldades de relacionamento. Essas últimas
manifestações podem manifestar-se através da
superficialidade nos vínculos afetivos, desinteresse
por amizades, mentiras, furtos, enfim uma predisposição
maior para a delinqüência.
Burnstein também descreve alterações na
personalidade e no desenvolvimento intelectual como
resultantes da privação e/ou baixa estimulação
infantil e, tanto esta quanto aquela, estão
presentes no abandono. Como percebemos, os
transtornos psíquicos, particularmente os
transtornos afetivos em fase puerperal, são bastante
responsáveis pela redução na qualidade do
relacionamento mãe-filho e pelas dificuldades da mãe
na lide com a criança.
As crianças participantes desse relacionamento
problemático podem manifestar distúrbios como, por
exemplo, respostas afetivas diminuídas, dificuldades
de socialização com estranhos, irregularidades no
sono, (freqüentemente acordam e vão dormir na cama
dos pais), ansiedade de separação, distúrbios
gastrintestinais, falta de apetite ou episódios
constantes de vômitos (25,26).
Field (1984) demonstrou que as crianças
das mães que apresentaram depressão pós parto,
comparadas com aquelas de mães não-depressivas,
mostraram menor freqüência de expressões faciais
positivas e mais expressões negativas. Já, as mães,
por sua vez, apresentavam as mesmas expressões
faciais negativas, vocalizavam menos e gastavam menos
tempo cuidando e tocando suas crianças. Num outro
estudo, Murray achou que mães com depressão pós-parto
eram mais lentas para responder às necessidades da
criança.
Alan Stein (1991) comparou mães que
apresentavam depressão durante o primeiro ano de
desenvolvimento da criança com mães que
apresentavam um breve período depressivo. Dois
achados foram significativos sobre a depressão
puerperal desse estudo:
1 - Há
uma significativa associação entre a
depressão materna no ano pós natal e redução
na qualidade da interação mãe-filho 19
meses após o nascimento da criança.
2 - Esta associação esteve presente não
somente nas mães que estiveram depressivas
durante os dezenove meses, bem como naquelas
que apresentaram remissão precoce do quadro
depressivo, embora com menor
intensidade.
Comenta ainda esse
autor que, das mães avaliadas, poucas estavam sendo
submetidas à tratamento ou seguimento por qualquer
profissional da área de saúde mental e faz ainda
uma crítica sobre o desinteresse em atuações
nesta área(25).
À esta altura nos permitimos algumas reflexões: está
claro que o estado afetivo da mãe influencia muito o
desenvolvimento físico e emocional da criança. Fica
também evidente que, no futuro, a criança poderá
desenvolver distúrbios afetivos e cognitivos
decorrentes do prejuízo na relação mãe-bebê.
Pensando ainda na dinâmica desta relação, de um
lado temos o bebê, com um aparato orgânico e com
capacidades inatas, de outro lado temos a mãe, com
sua história de vida e com maior ou menor capacidade
de elaborar conflitos, com algum grau de
sensibilidade ou intuição para reconhecer as
necessidades de seu bebê e com variável capacidade
para decidir agir desta ou daquela maneira. Portanto
quanto mais íntegras estiverem as capacidades do bebê
e quanto mais disponível, internamente, estiver a mãe
para ele, melhor deverá ser o padrão de
relacionamento entre ambos.
Do ponto de vista prático, podemos suspeitar da
elevada possibilidade de fatores de risco maternos em
nosso meio, cada vez que consideramos a situação sócio-econômico-cultural
da maior parte da nossa população de mães.
Particularmente, as condições daquelas mães
submetidas ao atendimento em instituições que se
destinam ao benefício da saúde pública ou daquelas
que nem à esse tipo de atendimento tem acesso.
Corroborando essa nossa suspeita, Falceto e cols (1994) concluíram que o abandono infantil
no período pós parto ocorre em situações onde se
somam múltiplos e graves fatores, tais como a miséria,
a pouca escolaridade, falta de rede de apoio, relações
familiares da mãe muito comprometidas e ausência de
envolvimento do pai.
Além das circunstâncias sociais citadas acima, a
doença psiquiátrica materna também representa um
grave fator de risco. No caso dos transtornos
afetivos, a mãe pode negligenciar devido às próprias
dificuldades proporcionadas pelo seu estado psíquico.
As dificuldades de relacionamento próprias dos
transtornos emocionais, somadas a uma eventual
internação psiquiátrica poderiam resultar em
abandono ou separação do bebê.
Essas possíveis
internações psiquiátricas de mães doentes também
decorrem, na maior parte das vezes, da falta de um
diagnóstico precoce e de uma assistência psicológica
pré-natal deficitária ou totalmente ausente.
Do ponto de vista sócio-comunitário,
os transtornos psíquicos do puerpério e sua conseqüente
influência na relação mãe-filho podem trazer
profundas marcas para a evolução da nossa sociedade,
podem fazer crescer o número de pessoas com
evidentes prejuízos do estado cognitivo-afetivo,
podem proporcionar dificuldades de relacionamento
interpessoal e até mesmo condutas anti-sociais ou
atos de delinqüência.
Por se tratar de uma questão que diz respeito ao
desenvolvimento psico-emocional das pessoas, portanto,
um problema de saúde pública, a atenção à
gravidez e ao período pós-parto devem, sem dúvida,
ser bastante considerada. Uma revisão na literatura
médica sugere que a promoção da saúde mental
futura das pessoas exige medidas preventivas ainda na
gestação de futuros cidadãos, medidas essas que
abrangem não apenas a área médica mas, sobretudo,
a área institucional, sócio-econômica e política.
A nós, profissionais de saúde mental, cabe não
apenas uma atuação assistencial direta, como se
pensa bastar, mas também a reflexão para elaboração
de programas preventivos. Deve-se ressaltar a importância
do treinamento de equipes multidisciplinares em saúde
mental, as quais possam, conjuntamente e de forma
interdisciplinar com os serviços de g. O.,
Identificar durante a gravidez e logo no pós parto
imediato esses tantos fatores de risco.
Deve ser atribuição das equipes de saúde mental
planejar e executar ações preventivas que
proporcionem uma gestação e um puerpério
emocionalmente sadios. Essas equipes devem atuar,
fundamentalmente, no acompanhamento das mães
puerperas atendendo às suas necessidades básicas de
saúde e educação, bem como na orientação daquilo
que se refere à lide com a criança. Tais atitudes básicas
não devem ser monopólio da medicina em geral ou da
psiquiatria em particular. Elas devem ser realizadas
por equipes multiprofissionais da rede básica de saúde
treinadas para isso.
Uma atuação adequada da saúde mental junto à
questão da maternidade deve incluir o encorajamento
e suporte para a mãe na lide com a criança e o
envolvimento do pai e/ou outros membros da família
nos cuidados à criança (Rutte, 1991). Parte dessa atenção deve ser
dirigida às dificuldades sociais e conjugais
evolvidas na questão. Não obstante, outros estudos
devem ser desenvolvidos para a elaboração de novos
tipos de abordagens benéficas para a redução dos
transtornos que comprometem a relação mãe-filho e,
conseqüentemente, acabam comprometendo o
desenvolvimento psíquico da criança.
referir:
Ribeiro CS - Depressão Pós-Parto e Relação
Mãe-Filho, in. PsiqWeb, internet, disponível em
<http://gballone.sites.uol.com.br/colab/carmen.html>2002
Veja
Revisão
de Suicídios com Tranqüilizantes
Carmen
Sylvia Ribeiro
ribeiro@mpc.com.br
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