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HANNA (1995) em estudo prospectivo das características
demográficas, sintomatologia e comorbidade de 31
crianças e adolescentes com transtorno obsessivo
compulsivo, encontrou uma razão entre sexo masculino
e feminino de 3:2. O autor observou uma relação
entre a severidade dos sintomas, sexo e idade de
aparecimento do transtorno, com a doença tendendo a
ser mais severa em homens com início antes dos 10
anos e meninas com aparecimento após essa idade.
Muitos pacientes apresentaram múltiplas obsessões e
compulsões que mudaram em conteúdo e severidade com
o tempo, não havendo diferenças entre os sexos na
freqüência das diferentes categorias dos sintomas.
Uma alta prevalência de outros transtornos psiquiátricos
associados também foi observada.
Estudos demonstram
que as crianças e adolescentes com transtorno
obsessivo-compulsivo pertencem a famílias
normalmente estruturadas de classe média e classe média
alta (HANNA,
1995; ADAMS et. al., 1973; LAST et. al., 1992; RIDDLE et. al., 1990).
Observa-se , em
estudos de família, incidência maior de TOC, TOC
subclínico e transtornos de tique em parentes de
pessoas com o transtorno (PAULS et. al., 1995). Em estudos com gêmeos o
índice de concordância variou de 53 a 87% em gêmeos
monozigóticos e 22 a 47% nos dizigóticos. Causas
ambientais também podem representar um papel na
etiologia do TOC ou afetar a gravidade dos sintomas
durante o curso da doença. Recentes achados de altos
índices de TOC em pacientes com febre reumática com
e sem coréia de Sydenham, e sua associação com
anticorpos antineuronais, sugerem que fatores biológicos,
como reatividade cruzada antineuronal pós-infecciosa
em pacientes que recuperam-se de um processo de infecção
do estreptococo B- hemolítico do grupo A, podem
exercer um papel na etiologia do TOC.
Tem sido demonstrada
uma alteração nos receptores de serotonina do tipo
1 (5-HT1) no TOC, sugerindo similaridades com
transtorno depressivo. Outros dados sugerem
envolvimento do córtex pré-frontal, gânglios da
base e determinadas regiões do sistema límbico na
fisiopatologia do transtorno..........
Apesar da terapia
comportamental ser considerada por alguns como
tratamento de escolha do TOC ( há relatos de ser
mais efetiva que as intervenções farmacológicas,
com melhora por longos períodos de tempo e baixas
taxas de recaída ), na verdade, poucas crianças e
adolescentes se beneficiam dessa técnica, devido a
uma recusa em participar desse tipo de tratamento, ao
alto custo e a falta de profissionais qualificados (LEONARD, 1993). Além disso, quadros
depressivos podem interferir no processo psicoterápico
(FOA & EMMELKAMP, 1983),
e cerca de dois terços dos pacientes com TOC
apresentam, durante a vida, história de depressão
maior, e um terço preenchem critério de depressão
maior no período de sua primeira avaliação (RANSMUSEN & EISEN, 1992). Portanto, o tratamento
farmacológico freqüentemente representa o principal
tratamento da maioria dos pacientes sofrendo de TOC.
Clomipramina, um
tricíclico que inibe a recaptação neuronal da serotonina, é a única medicação que, em estudos
rigorosamente realizados, tem se demonstrado eficaz
no decréscimo dos sintomas obsessivo-compulsivos em
crianças e adolescentes com TOC (DEVEAUGH-GEISS et. al., 1992;
FLAMENT et. al., 1985; LEONARD et. al., 1989,1991;
PICCINELLI et. al. , 1995).
Apesar de resultados
altamente significativos, as taxas de melhora clínica
com clomipramina não passaram de 60%. Esses
resultados indicam que muitas crianças e
adolescentes com TOC não apresentam melhora com o
uso de clomipramina e aqueles que apresentam melhora
podem manter uma sintomatologia residual importante.
Além disso, o tratamento com clomipramina foi
associado com uma série de efeitos colaterais anticolinérgicos: boca seca (63%), tremor (33%),
tontura (41%) e sedação (46%), tornando muitas
vezes difícil a continuidade do tratamento ou
aumento das doses necessárias (DEVAUGH-GESS et. al., 1992).
Esses resultados
reforçam a necessidade de se continuar na pesquisa
de tratamentos mais seguros e eficazes do TOC em
crianças e adolescentes.
Uma alternativa de
tratamento tem sido o uso de inibidores seletivos da
recaptação de serotonina. Dentre as drogas mais
estudadas em crianças e adolescentes com TOC (fluoxetina,
sertralina e fluvoxamina ), a fluoxetina tem sido a
mais estudada.
V- Relato de caso:
G.A.S., 12 anos,
branco, estudante da 4 série do 1o grau,
trazido pelos pais ao serviço de psiquiatria
infantil do HMCP/ PUCC. A família queixava-se que a
criança há mais ou menos três semanas apresentava-se
muito chorosa, pois dizia que quando ia ler sentia
que "sua cabeça" pedia para que ele lesse
ao contrário, pois senão ele poderia ser atropelado
e que estava com "mania de sentar e levantar",
devido as "idéias ruins que tenho sentido".
Seguia o mesmo caminho até a escola, pois senão,
"quebraria a cabeça". A mãe relata que a
partir do início dos sintomas, a criança mostrava-se
triste, desanimada, apresentou queda do rendimento
escolar, isolou-se da família e parou de falar, pois
tinha que repetir as frases ditas inúmeras vezes.
Antes do início dos sintomas a criança era alegre,
comunicativa, gostava de brincar e tinha muitos
amigos.
Não há história
familiar de transtorno psiquiátrico. Aos seis anos,
a criança havia sido submetida a um acompanhamento
psicológico de durante um ano, pois apresentava
dificuldade de concentrar-se na escola. Há quatro
anos, a criança faz acompanhamento no serviço de
pneumologia do HMCP/PUCC com diagnóstico de asma brônquica,
rinite alérgica e sinusopatia crônica. Havia sido
submetido a apendicectomia há cinco meses.
Os pais apresentavam
um bom relacionamento e mantinham uma postura afetiva
adequada frente a criança.
Apresentava EEG, ECG,
T3, T4, TSH, HMG e glicemia normais.
O exame psíquico
demonstrava uma criança ansiosa, inquieta, de fala
baixo e monossilábica, sem alterações da senso-percepção
e das funções cognitivas. Ao exame neurológico
apresentava um tremor fino de extremidades.
Através das
diretrizes da CID 10, foi feito diagnóstico de
transtorno obsessivo-compulsivo associado a um episódio
depressivo moderado.
Foram tomadas as
seguintes condutas: recebeu tratamento psicoterápico
( psicoterapia comportamental) semanal no setor de
psicologia do referido hospital, a mãe participou de
um trabalho semanal de orientação familiar e a
criança recebeu uma dose inicial de 25mg de
clomipramina com aumento semanal de 25mg/ semana até
atingir uma dose de 100mg/ dia em duas tomadas.
A criança com o
aumento da dosagem, passou a queixar-se de boca seca,
sonolência, diminuição do apetite. Devido a falta
de resposta à medicação e aos efeitos colaterais
apresentados, foi suspenso o uso de clomipramina e
introduzido fluoxetina (10mg/dia). A dose de
fluoxetina foi titulada até uma dose de 30mg/dia (dose
alcançada após dois meses de tratamento), quando
criança apresentou remissão dos sintomas. O único
efeito colateral observado nas consultas médicas foi
uma inquietação psicomotora relatada pela família
como "ele não consegue parar quieto". Após
a medicação ter sido suspensa (cinco meses após a
remissão dos sintomas) a inquietação psicomotora
cessou e a criança não voltou a apresentar
sintomatologia obsessiva-compulsiva.
VI- Fluoxetina:
eficácia no TOC juvenil e principais efeitos
colaterais
As ações da
fluoxetina resultam de um bloqueio altamente seletivo
da recepção da serotonina nos neurônios pré-sinápticos
. Com isso há uma elevação da concentração de
serotonina ativa em áreas críticas do Sistema
Nervoso Central. Além disso, apresenta uma ação
reguladora dos b -adrenoceptores centrais e
pode normalizar a densidade e a função dos
receptores 5HT1A 5HT2 centrais em pacientes com
depressão.
A fluoxetina parece
ser tão eficaz quanto os antidepressivos tricíclicos
no tratamento da depressão e revela vantagens sobre
estes com relação a tolerabilidade (LEONARD, 1992). Devido à sua
especificidade a fluoxetina não apresenta muitos dos
efeitos associados com os receptores muscarínicos,
histaminérgicos e a
- adrenérgicos. Cardiotoxidade, sedação, ganho de
peso e efeitos anticolinérgicos, próprios dos
antidepressivos tricíclicos, não costumam ocorrer
com a fluoxetina.
Após a administração
por via oral, a fluoxetina é bem absorvida pelo
trato gastrointestinal e atinge pico plasmático em
aproximadamente 4-8 horas. A presença de alimentos
parece retardar, mas não inibir, sua absorção. Cápsula
e solução oral são bioequivalentes,
A fluoxetina é
primariamente metabolizada no fígado à norfluoxetina, um metabólico ativo que garante meia
vida longa a droga (7 a 15 dias).
A excreção é
realizada, na grande maioria das vezes, por via renal.
Apenas uma pequena quantidade da droga é eliminada
nas fezes.
Não há até o
momento estudos adequados e bem controlados em
mulheres grávidas. Há relatos de excreção da
fluoxetina no leite materno. A segurança e eficácia
da droga em crianças não foram estabelecidas. Em
adultos a droga é bem tolerada e as reações
adversas mais comumente observadas estão
relacionadas com o sistema nervoso (ansiedade, insônia,
sonolência e fadiga) e com o trato gastrointestinal
(diarréia, náuseas e anorexia).
Experiências com a
fluoxetina são amplamente divulgadas na literatura e
têm demonstrado sua eficácia no tratamento de
adultos com múltiplos estados depressivos,
transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo,
transtornos da alimentação, transtornos de
personalidade ( na irritação e impulsividade) e
abuso de drogas.
Alguns relatos mais
recentes sugerem que seu uso também possa ser eficaz
no tratamento, por curto período de tempo, de crianças
e adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo (COMO &
KURLAN, 1991;
LIEBOWITZ et. al., 1990; RIDDLE et. al., 1990,1992).
Em 1990, RIDDLE et.
al., publicaram um estudo aberto e preliminar do uso
de fluoxetina em 10 crianças e adolescentes com TOC
ou TOC e S. de Tourette (entre 8 e 15 anos de idade).
A fluoxetina foi dada durante 4 a 20 semanas em doses
que variaram de 10 a 40mg por dia, sendo bem tolerada.
Metades das crianças apresentaram melhora com o uso
de fluoxetina (três crianças apresentaram redução
de 30% a 57% nos escores da CY-BOCS, uma criança
apenas 15% de decréscimo no escore da CY-BOCS). No
mesmo ano, LIEBOWITZ et. al., também com um estudo
aberto realizado com 8 crianças (idades entre 12 e
17 anos), demonstraram que 50% das crianças
responderam ao uso de fluoxetina com dose média de
70mg/dia.
COMO & KURLAN (1991)
relataram um estudo aberto com uso de fluoxetina (doses
de 20 a 40mg) em 26 pacientes (13 crianças e 13
adultos ). A grande maioria dos pacientes ( 81%)
reportaram uma melhora subjetiva nas obsessões e
compulsões.
RIDDLE et. al. (1992)
publicou o primeiro estudo controlado usando
fluoxetina em crianças e adolescentes com TOC. Foi
um estudo randomizado, duplo cego, com placebo e
doses fixas de 20mg/dia de fluoxetina. Catorze crianças
participaram do estudo, idades de 8 a 15 anos,
durante 20 semanas ("crossover" na oitava
semana). A severidade dos sintomas foram medidas pela
CY-BOCS e CGI-OCD. Os escores totais da CY-BOCS
reduziram em 44% (n=7 e p=.13) após as primeiras 8
semanas do tratamento com fluoxetina, comparado com
uma redução de 27% com o uso de placebo.
GELLER et. al. (1995)
estudaram 38 pacientes com TOC diagnosticadas pelo DSMIII-R e submetidas ao tratamento com fluoxetina
numa dose maior (50mg/dia) ou, ajustada para o peso
dos pacientes, 1mg/Kg/dia. Com isso, observou a eficácia
do tratamento em 74% dos casos, concluindo que os
resultados obtidos por RIDDLE et. al. (1990, 1992)
eram devidos ao uso de doses baixas de fluoxetina.
Uma série de
efeitos colaterais tem sido descritos em crianças e
adolescentes tratados com fluoxetina. Observa-se com
grande freqüência casos de agitação psicomotora,
insônia e mania (RIDDLE et. al., 1990, 1992; GELLER et.
al., 1995; ACHAMALLAH & DECKER, 1991;
VENKATARAMAN et. al., 1992; JEROME, 1991).
Outras reações
adversas apresentadas foram letargia, mudança de
peso, boca seca, cefaléia, mioclonias, ansiedade,
tiques e queixas gastrointestinais (RIDDLE et. al., 1992). GELLER et. al. (1995)
descreveu a ocorrência de vertigens, diminuição do
apetite, instabilidade emocional, ideação suicida e
visão embaçada nas crianças tratadas com fluoxetina. Esse autor ainda observou uma taxa de 39%
de pacientes que não apresentaram qualquer tipo de
reação adversa a fluoxetina. Todos esses dados são
compatíveis com estudos anteriores (KING et. al., 1991; LIEBOWITZ
et. al.; 1990).
IANCU et. al. (1992)
descreveram uma paciente adolescente que apresentou
hiperprolactemia e galactorréia no decorrer do
tratamento com fluoxetina (a regulação de liberação
de prolactina tem sido estudada recentemente em
mulheres menopausadas, sugerindo uma provável relação
entre a droga e esse tipo de sintoma).
Em 1989, RIDDLE et.
al., relataram um caso de overdose pela fluoxetina (94
cápsulas ou 1.88 gramas de fluoxetina) em uma criança
de 12 anos após tentativa de suicídio. Foram
observados sintomas como convulsão tônico-clônica
generalizada, segmentos ST no ECG infradesnivelados,
náuseas, vertigens e cefaléia. Todos esses sintomas
já haviam sido descritos em intoxicações com
fluoxetina em adultos (WERNICKE, 1985). O tratamento da overdose por
fluoxetina inclui a rápida indução de vômitos,
tratamento agudo e crônico das crises convulsivas,
hidratação e observação. Hemodiálise ou outros
procedimentos visando à remoção plasmática da
fluoxetina são contra indicados.
VII- Sertralina:
eficácia no TOC juvenil e principais efeitos
colaterais.
Os primeiros estudos
que avaliaram a eficácia e segurança da fluoxetina
em crianças e adolescentes com TOC estimularam a
realização de pesquisas com outros ISSR, sempre em
busca de nova opções de tratamento.
WOLKOW et. al. (1997)
estudaram a eficácia da sertralina no TOC pediátrico
em um estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado,
com duração de 12 semanas. Os autores avaliaram 187
crianças (107 crianças entre 6 e 12 anos e 80
adolescentes entre 13 e 17 anos) que foram tratadas
de forma aleatória ou com sertralina (n= 92) ou com
placebo (n=95). A dose terapêutica de sertralina foi,
inicialmente, de 50mg/dia, titulada até uma dose máxima
de 200mg/dia (valor atingido em no máximo quatro
semanas). As medidas de eficácia utilizadas foram as
seguintes: Children’s Yale-Brown Obsessive
Compulsive Disorder (CY-BOCS), National Institute of
Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale (NIMH GOCS), Clinical Global Impressions (CGI). Todas as
mediadas de eficácia demonstraram uma melhora, maior
e estatisticamente significativa, com o uso de
sertralina do que com o uso de placebo.
Discussão:
Vários estudos tem
documentado a eficácia dos antidepressivos serotoninérgicos
no TOC (DEVAUGH-GEISS et. al., 1992; FLAMENT et. al., 1985; LEONARD
et. al.,
1991; RIDDLE et. al., 1990, 1992). A fluoxetina nos diversos estudos
revisados demonstrou-se eficaz em 50% a 74% dos
pacientes pesquisados, reduzindo significantemente a
sintomatologia obsessiva-compulsiva. (LIEBOWITZ et. al., 1990; COMO
& KURLAN, 1991; RIDDLE et. al., 1990,1992). Apesar de se ter
demonstrada uma droga segura e bem tolerada pelos
pacientes, uma série de efeitos colaterais foram
relatados em crianças e adolescentes. Os principais
efeitos colaterais, a exemplo dos adultos, foram
relacionados com o sistema nervoso central (agitação psicomotora, mania, insônia, ideação suicida).
Outros sintomas variam de náuseas, vômitos, perda
do apetite até a descrição de galactorréia. Não
foram descritos alterações na pressão arterial,
pulso, peso ou medidas laboratoriais. O efeito
adverso mais comum, a agitação psicomotora que
ocorre nas crianças, muito nos faz lembrar os
estados de ansiedade descritos em adultos usando
inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Não foi possível
chegar a um consenso sobre que dosagem deve ser
empregada para crianças e adolescentes com TOC, mas
parece-nos prudente, iniciar o tratamento com doses
baixas (10mg/dia, através de apresentações líquidas
ou solúveis, ou mesmo, dando em dias alternados) e
ir titulando a dose, de acordo com a resposta clínica
do paciente, até uma dose máxima de 80mg/dia.
Considerando que crianças e adolescentes geralmente
tem um perfil farmacocinético mais ativo e costumam
metabolizar mais rapidamente os psicotrópicos que os
adultos, elas podem precisar doses relativamente
maiores que os adultos. GELLER et. al. (1995) propõem
doses de 1mg/kg/dia e sugere que doses mais altas de
fluoxetina trazem uma eficácia similar aos da
clomipramina em TOC juvenil. Em casos resistentes ao
tratamento com fluoxetina ou clomipramina, tem-se
tentado a associação das drogas (clomipramina+ fluoxetina), associação de uma delas com buspirona
ou o uso de outros inibidores seletivos. A sertralina
e a fluvoxamina tem sido as mais estudadas em crianças
e adolescentes com TOC.
Ainda se faz necessário
a realização de novos estudos controlados para
confirmar a eficácia da fluoxetina em crianças e
adolescentes com TOC, visto as limitações dos métodos
empregados e o tamanho reduzido das amostras. A
maioria dos estudos são relatos de casos ou foram
abertos (estudos preliminares) e apenas uma minoria
foram estudos controlados.
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