Atualmente, metade das
crianças brasileiras convive em famílias sem condições
econômicas e sociais que permitam uma existência saudável a
seus filhos. Enfrentam riscos como impacto da violência urbana
, pobreza, más condições de vida, má nutrição , drogas,
AIDS, abuso sexual, negligência, trabalho infantil e impacto de
doenças que afetam os pais, como demonstraram Cohen &
Bromet(1992) que a hostilidade da mãe depressiva é um
importante mediador no comportamento das crianças .
Além de medidas sociais e educacionais, é evidente que a
existência de uma rede de serviços especializados que atendam
essas crianças com problemas mentais é necessária,
diminuindo, assim, o inquestionável sofrimento que essas
patologias causam nas crianças e em suas famílias, e o impacto
futuro que essas questões mentais e sócio-emocionais geram
sobre a personalidade e saúde mental desses indivíduos na vida
adulta.
Soma-se o fato que o diagnóstico e tratamento precoces promovem
uma economia das verbas públicas, se comparado ao custo do
tratamento tardio. Uma criança com problemas psiquiátricos
quando não tratada de forma adequada, na idade adulta trará
despesas no sistema educacional, judiciário e seguridade social
(no Brasil, a doença mental é responsável por metade dos
benefícios previdenciários, por motivo de doença). Em uma
análise realizada na Inglaterra, constatou-se que para manter
um adulto que não consegue trabalhar por problemas de ordem
emocional, mesmo que não seja viciado em drogas ou álcool
custa para o governo dez vezes mais que se tivesse recebido
tratamento psiquiátrico na
infância.(LIGHT,D.W.;BAILEY,V.F.A.,1998).
No entanto, a provisão de serviços de saúde mental para
crianças e adolescentes, como parte essencial das prioridades
nacionais de saúde, tem sido negligenciada na maioria dos
países em desenvolvimento (Miranda & Kitano, 1976). Esse
fato não tem impedido que esses serviços sejam instalados,
funcionem e cresçam de modo desorganizado, como vem ocorrendo
com a assistência ambulatorial pública às crianças com
transtornos mentais na cidade de Campinas, no Estado de São
Paulo.
Esse crescimento desorganizado da assistência é imposto pelo
processo acelerado de mudanças sócio-econômicas,
urbanização e industrialização que podem não só levar a um
aumento da incidência das doenças mentais, mas também, pelo
seu impacto na estrutura familiar e nas condições de vida,
resultar na diminuição da tolerância social aos desvios de
conduta (Mehryar & Khajavi, 1977).
Apesar das recomendações da Organização Mundial de Saúde
(LEVAV, RETREPO & MACEDO, 1994), a prática habitual de
avaliação dos serviços de saúde mental não tem ocorrido.
Pouco se sabe a respeito da organização dos serviços que
atendem crianças com problemas mentais em nosso país, fato que
impede uma melhor organização e eficácia de atendimento dos
diversos serviços existentes.
Objetivos:
Acreditando que a Universidade somente desempenha seu papel
social, quando participa da produção de conhecimentos que
revertam em benefício à comunidade, o presente trabalho visa
fazer um levantamento inicial de dados acerca de indicadores de
qualidade do atendimento ambulatorial público na cidade de
Campinas, durante o ano de 2000, propondo possíveis
estratégicas para a melhoria do atendimento à população.
Materiais e métodos:
O levantamento foi feito a partir da opinião dos profissionais
que trabalham nos diversos serviços públicos que prestam
atendimento às crianças com dificuldades mentais ou
emocionais.
Para tanto, foi utilizado um questionário semi-estruturado
criado para avaliação de alguns indicadores de qualidade dos
diversos serviços.
O questionário total é formado por 35 questões diretas e
focais relacionadas a diversos indicadores de qualidades. Ele é
subdividido em seis subquestionários: encaminhamento (duas
questões), público-alvo (cinco questões), rotina dos
pacientes dentro do serviço (treze questões), rotina dos
profissionais (oito questões), estrutura física (seis
questões) e sugestões (uma questão).
Os questionários, aplicados por um dos autores do trabalho,
foram respondidos por um dos membros da equipe de saúde mental
ou a pela coordenadora dos diversos serviços pesquisados.
Resultados:
Apesar de uma informação inicial dizendo que todos os 43
Centros de Saúde da cidade de Campinas atenderiam crianças com
problemas emocionais, de fato, apenas 11 destes serviços
prestam esse tipo de atendimento à população e se dispuseram
a responder o questionário (4 Centros de Saúde não
responderam o questionário).Dos 15 Centros de Saúde que
oferecem atendimento de saúde mental infantil, 5 localizam-se
na região Norte da cidade,5 na região Sul, 2 na Leste e 3 na
Oeste. Informações complementares foram obtidas com a
aplicação do questionário em dois serviços universitários
(ambulatório de psiquiatria infantil da Unicamp e ambulatório
de psiquiatria infantil da Pucc) e no Centro de Vivência
Infantil (CEVI), serviço de saúde ligada a Secretaria
Municipal de Saúde de Campinas, que presta atendimento
intensivo e multidisciplinar às crianças com transtornos
psiquiátricos graves. Estima-se que o atendimento público de
crianças com transtornos psiquiátricos, na cidade de Campinas,
seja realizada por esses serviços pesquisados.
A apresentação dos dados obtidos será realizada de acordo com
o nível de atenção pretendido pelos serviços pesquisados e
de acordo com a subdivisão do questionário aplicado. A
discussão e apresentação de propostas serão realizadas
conjuntamente entre todos os serviços para não haver uma
visão fragmentada da rede de atendimento ambulatorial.
A - Em relação aos centros de
saúde, coletamos as seguintes informações:
1 - Encaminhamento:
Além das procuras espontâneas, os centros de saúde recebem
encaminhamentos de crianças com problemas emocionais de
diversas fontes (como creches, serviços comunitários, outros
centros de saúde e hospitais da região), mas todos os centros
de saúde concordam que os encaminhamentos vindos da escola
são, de longe, os mais prevalentes. Apesar dos encaminhamentos
internos e externos realizados por terapeutas ocupacionais,
assistentes sociais, auxiliares de enfermagem, são os médicos
pediatras que constituem o grupo de profissionais que mais fazem
encaminhamentos para esse tipo de atendimento.
Frases do tipo "dificilmente é utilizado", "não
é usado rotineiramente", exemplificam as falhas no sistema
de referência e contra-referência. Mais de metade dos
entrevistados concorda que o sistema de referência e
contra-referência é falho e pouco utilizado. As queixas são
maiores quanto se trata da comunicação com os serviços de
nível terciário, que "praticamente não existe".
2 - Público Alvo:
Os centros de saúde atendem crianças de todas as faixas
etárias, apesar dos atendimentos com crianças em idade escolar
sejam os mais comuns.
Como que era de se esperar para um sistema universal de saúde,
não há critérios de inclusão definidos para os diversos
serviços. Casos de transtornos de aprendizagem costumam ser
encaminhados para a Policlínica e os casos de psicoses,
autismos e neuroses graves costumam ser encaminhados para Centro
de Vivência Infantil (CEVI).
As crianças atendidas não residem com famílias padrões (pais
e filhos). Residem em grandes famílias (com pais, avós, tios
solteiros, etc.) ou em famílias desestruturadas, sem a
presença paterna , com pais violentos, mães deprimidas e com
sérias dificuldades econômicas. Com essa estrutura familiar,
as famílias participam pouco dos tratamentos e, geralmente,
depositam a responsabilidade da "cura" da criança nos
profissionais que as atendem. Contudo, em 4 Centros de Saúde
através do tratamento dos filhos, os pais tinham a oportunidade
de ser encaminhados para grupo de orientação ou até mesmo
tratamento psicoterápico.
3 - Rotina do paciente no
serviço:
Mais da metade dos centros de saúde não apresentam um
trabalho preventivo estruturado. Nos centros de saúde aonde o
trabalho preventivo ocorre, ele é baseado nos grupos de
orientação de pais e palestras com temas diversos às escolas.
Ao chegar ao centro de saúde em busca de ajuda, a criança com
transtornos mentais depara-se na maior parte das vezes com uma
psicóloga que faz a avaliação da criança.É a classe
profissional que, além de fazer o acolhimento das famílias e
crianças, mais dá continuidade nos atendimentos das crianças,
através dos acompanhamentos psicoterápicos. O atendimento
psicológico é a base dos atendimentos nos centros de saúde (a
maior parte das vezes, é o único profissional que atende o
paciente). Quando necessário, os casos são avaliados por um
pediatra ou psiquiatra, que na maioria das vezes não tem
experiência com os diagnósticos psiquiátricos e com o uso de
psicofármacos na infância.
Apesar de haver uma diferença muito grande do tempo de espera
para o primeiro atendimento entre os diversos serviços, esse
tempo é, em média, de 30 dias. O menor tempo de espera foi de
três dias e o maior, foi de nove meses.
Em média, ocorrem quatro atendimentos de avaliação da
criança até a devolutiva aos pais. Quando há necessidade de
abordagens terapêuticas, as principais modalidades de
atendimento utilizadas são a psicoterapia individual, a
psicoterapia de grupo, orientação familiar, orientação à
escola e acompanhamento psicopedagógico, quando existe o
profissional disponível. Geralmente, os atendimentos grupais
são abertos, possibilitando a entrada de pacientes em qualquer
momento dos grupos. A orientação mais utilizada para os
atendimentos psicoterápicos é a psicanalítica, seguida das
técnicas de psicodrama e os atendimentos realizados pela
terapeuta ocupacional.
Não há tempo de espera para iniciar o tratamento
psicoterápico em três Centros de Saúde. Em compensação, em
dois deles, o tempo de espera ultrapassa o período de um ano.
Em todos os Centro de Saúde existe a possibilidade de agendar o
atendimento da criança no mesmo dia, desde que seja
necessário(casos de emergência). Os casos de urgência
psiquiátrica na infância costumam ser encaminhados ao
pronto-socorro do HMCP/PUCC ou do HC-Unicamp.
Mais da metade dos profissionais entrevistados não soube
informar o tempo que a criança permanece em tratamento no
centro de saúde. Dois serviços entrevistados utilizam a
técnica de psicoterapia breve e o tempo médio de permanência
da criança em atendimento nesses serviços é de três meses.
Visitas às famílias das crianças em atendimento são
realizadas sempre que se julgue necessário, em todos os centros
de saúde pesquisados.
4 - Rotina dos
profissionais:
As equipes de atendimento de crianças com distúrbios
mentais, geralmente, são constituídas de profissionais da
área de psicologia, psiquiatria e terapia ocupacional. A
constituição da equipe de saúde mental é muito variada.
Encontramos equipes maiores constituídas por dois psiquiatras,
duas psicólogas, uma terapeuta ocupacional e uma enfermeira,
até equipes constituídas por uma psicóloga e um psiquiatra.
Em raros casos, há a participação de outros profissionais
como enfermeira, assistente social e psicopedagoga.
As equipes têm reuniões semanais para discussão dos problemas
internos do serviço.Mensalmente, há reuniões de coordenadores
ou dos profissionais da região a qual pertence o centro de
saúde, mas não há reuniões específicas com outras unidades
ou serviços de assistência às crianças com distúrbios
mentais e emocionais. Além dos atendimentos prestados, os
profissionais encontram tempo para se comunicar com os pais e
professores das crianças, para orientação ou coleta de dados
necessária para uma boa avaliação diagnóstica. A
comunicação é feita por carta, telefone ou mesmo
pessoalmente.
Em nenhum dos serviços pesquisados há um processo de
avaliação periódica da eficácia dos tratamentos propostos.
Não há um registro de altas dos pacientes ou um controle das
desistências. A maior parte dos serviços, após duas faltas
consecutivas, envia aerograma para o paciente, caso não haja
procura, ele é excluído do tratamento. . Apenas em casos
graves, existe busca ativa após faltas sucessivas dos
pacientes.
A Prefeitura Municipal de Campinas busca auxiliar a reciclagem
dos profissionais através de sua liberação para um evento
científico por ano. Em alguns casos especiais, a Prefeitura
libera horas de dedicação ao trabalho, para a realização de
cursos e especializações. Grande parte dos profissionais tem
especialização (poucos na área infantil) e uma menor parte
fez pós-graduação (há dois mestres, um mestrando e um doutor
na rede básica de saúde trabalhando diretamente com crianças
com transtornos mentais). Apesar de tentar favorecer a
reciclagem profissional, não há apoio econômico direto para
participação de eventos científicos.
5 - Estrutura Física:
As queixas mais comuns em relação a estruturada física
são o pequeno tamanho das salas e a pouca privacidade nos
atendimentos, devido a interrupções constantes e uma acústica
inadequada.
Não há salas com mobiliário específico para o atendimento de
crianças. Geralmente, o mobiliário é do tipo escritório ou
com mobiliário médico.
Não há material lúdico adequado e em quantidade suficiente
para os atendimentos. A Prefeitura não cede o material lúdico
necessário para a observação e psicoterapia e nem os testes
psicológicos desejáveis na realização do psicodiagnóstico.
É uma constante que o material seja trazido pelo próprio
profissional, que o ganha da comunidade, ou mesmo paga por ele.
Em todos os serviços pesquisados existem meios de comunicação
através do telefone, fax ou aerograma.
6 - Sugestões:
A maior preocupação dos entrevistados foi em relação à
demanda excessiva de crianças contrastando com o reduzido
número de profissionais que realiza esse tipo de atendimento.
Portanto a maior parte dos profissionais sugere a ampliação
das equipes de trabalho e a criação de outros serviços que
atendam essa população (mais centros de saúde com equipes de
saúde mental e serviços nos moldes do Centro de Vivência
Infantil). Investimentos na criação de áreas de lazer e
esportes para crianças na comunidade também seriam bem vindos.
Outras sugestões comuns foram: ampliação dos trabalhos de
prevenção, a melhoria da qualidade e uma maior quantidade de
materiais e locais específicos de atendimento, além de maior
garantia da segurança dos membros da equipe.
Todos os profissionais entrevistados consideram de extrema
importância que seja estabelecido um cronograma de reuniões
entre as equipes de Saúde Mental que atuam na cidade, tanto
para a discussão de casos, quanto para troca de experiências
visando uma maior eficácia do Serviço oferecido pela rede
Pública.
B - Em relação ao Centro de
Vivência Infantil, coletamos as seguintes informações:
1 - Fonte de encaminhamento:
As crianças atendidas pelo CEVI são encaminhadas pelos
Centros de Saúde e policlínicas da Prefeitura da Campinas,
além de instituições assistenciais (tipo APAE) e dos
serviços universitários (Unicamp, PUCC e Universidade
Paulista).
Apesar de haver um sistema de encaminhamento através de papel
realizado na rede pública, os encaminhamentos são, geralmente,
realizados por telefone, pois favorece uma discussão mais ampla
de cada caso atendido.
2 - Público - alvo:
O CEVI atende crianças e adolescentes até a idade de 15
anos, sendo que a idade mais prevalente nos atendimentos é de 4
anos. Os diagnósticos atendidos pelo serviço são: transtornos
do desenvolvimento psicológico (F80-F89), transtornos
neuróticos (F40-48), transtornos esquizotípicos (F20-F29),
além dos transtornos emocionais e de comportamento (F90-F98).
São excluídos do tratamento as crianças que preencham
critérios diagnósticos para retardo mental e síndromes
orgânicas.
As crianças atendidas no serviço, geralmente, são
provenientes de famílias que não seguem o modelo clássico de
constituição familiar (presença de pai, mãe e irmãos), são
famílias pobres e da periferia da cidade, com inúmeras pessoas
residindo no mesmo local e, muitas vezes, sem apresentar
vínculo familiar de sangue.
Principalmente no início do acolhimento, o CEVI tem uma
preocupação especial em atender essas famílias que, em
inúmeros casos, são atendidas separadamente como único
recurso de tratamento.
3- Rotina do paciente no
serviço:
O primeiro contato da família e da criança com o serviço é
realizado com a equipe de triagem (constituída por um profissional
da área infantil e outro da área familiar), sendo que o tempo de
espera até a primeira consulta não ultrapassa duas semanas. Apesar
do número variável de atendimentos, a avaliação global da
criança tende a ser realizada no período de dois meses, quando se
dá a devolutiva da proposta terapêutica para a criança e suas
famílias.
Caso haja necessidade, dentro da proposta terapêutica da criança,
existem inúmeras modalidades possíveis de tratamento, como segue:
Modalidades terapêuticas
oferecidas às crianças:
1. Psicoterapia de grupo
2. Atendimentos em grupo de terapia ocupacional
3. Atendimentos em grupo de fonoaudiologia
4. Treinamento de atividades de vida diária
5. Culinária
6. Atelier
7. Espaço de convivência e lanche
8. Grupos de expressão corporal
9. Grupos conjugados de atendimento
Modalidades terapêuticas oferecidas às famílias:
1. Orientação para grupos de pais
2. Atendimento terapêutico pa ra o casal
3. Atendimento para o conjunto mãe-criança
Além dos atendimentos acima
descritos, há atendimento psicológico e psiquiátrico
individualizado e visitas familiares, quando necessário.
Não há lista de espera para a realização das diversas
modalidades de atendimento.
Apesar da impossibilidade do atendimento de situações de
emergência, que são encaminhados para o HMCP - PUCC, o atendimento
de alguns casos especiais (já pacientes do serviço ou egressos de
internação) costumam ser prioritários.
Nos casos de desistência do tratamento, há busca ativa dos casos
para saber o seu motivo.
Os critérios de avaliação da melhora da criança incluem a busca
de autonomia, a capacidade de comunicar seus sentimentos e de lidar
com suas frustrações.
4- Rotina dos profissionais:
A equipe do CEVI é constituída dos seguintes profissionais: 3
psicólogas ( 80 horas semanais de atendimento), 3 psiquiatras (44
horas semanais de atendimento), 2 terapêuticas ocupacionais, 1
fonoaudióloga ( 30 horas de atendimento semanal), 1 assistente
social ( 30 horas de atendimento semanal), 1 enfermeira ( 30 horas
de atendimento semanal), 1 neuropediatra ( 3 horas semanais) e 4
auxiliares de enfermagem ( 108 horas de atendimento semanal). Em sua
maior parte com especialização na área infantil ou familiar, os
membros da equipe costumam se reunir semanalmente para discussão
dos problemas internos do serviço, além de se reunirem,
mensalmente, com outros serviços ou profissionais, visando uma
maior integração dos atendimentos.
5 - Estrutura física:
O CEVI ocupa uma boa estrutura física formada por 3
consultórios, 3 salas de grupo, uma sala de convivência e lanche,
uma oficina, uma biblioteca, um dispensário e um quintal. As salas
têm estrutura e tamanhos adequados aos atendimentos. Há meios de
comunicação adequados as necessidades do serviço (telefone, fax e
internet).
Apesar de haver material suficiente de escritório, o material
específico para o atendimento das crianças é dependente,
principalmente, de doações.
6- Sugestões:
Ampliação dos recursos de internação, exames complementares
mais sofisticados, maior número de atendimentos especializados (
odontológico, genético, por exemplo), e ampliação do número de
encaminhamentos dentro da própria rede e com o conselho tutelar.
C - Em relação aos serviços
universitários, foram coletadas as seguintes informações:
1 - Fonte de encaminhamento:
As crianças avaliadas nos serviços universitários (Unicamp e
PUCC), em sua maioria, costumam ser encaminhadas de serviços de
saúde mental de Campinas ou cidades da região. Também são comuns
os encaminhamentos internos (vindos dos próprios hospitais
universitários: Hospital e Maternidade Celso Pierro - PUCC e
Hospital das Clínicas da Unicamp). O sistema de referência e
contra-referência com os ambulatórios de psiquiatria infantil da
PUCC e Unicamp têm funcionado, na maioria das vezes.
2 - Público - alvo:
O CEVI atende crianças e adolescentes até a idade de 15 anos,
sendo que a idade mais prevalente nos atendimentos é de 4 anos. Os
diagnósticos atendidos pelo serviço são: transtornos do
desenvolvimento psicológico (F80-F89), transtornos neuróticos
(F40-48), transtornos esquizotípicos (F20-F29), além dos
transtornos emocionais e de comportamento (F90-F98). São excluídos
do tratamento as crianças que preencham critérios diagnósticos
para retardo mental e síndromes orgânicas.
As crianças atendidas no serviço, geralmente, são provenientes de
famílias que não seguem o modelo clássico de constituição
familiar (presença de pai, mãe e irmãos), são famílias pobres e
da periferia da cidade, com inúmeras pessoas residindo no mesmo
local e, muitas vezes, sem apresentar vínculo familiar de sangue.
Principalmente no início do acolhimento, o CEVI tem uma
preocupação especial em atender essas famílias que, em inúmeros
casos, são atendidas separadamente como único recurso de
tratamento.
3- Rotina do paciente no
serviço:
O primeiro contato da família e da criança com o serviço é
realizado com a equipe de triagem (constituída por um profissional
da área infantil e outro da área familiar), sendo que o tempo de
espera até a primeira consulta não ultrapassa duas semanas. Apesar
do número variável de atendimentos, a avaliação global da
criança tende a ser realizada no período de dois meses, quando se
dá a devolutiva da proposta terapêutica para a criança e suas
famílias.
Caso haja necessidade, dentro da proposta terapêutica da criança,
existem inúmeras modalidades possíveis de tratamento, como segue:
Modalidades terapêuticas
oferecidas às crianças:
1. Psicoterapia de grupo
2. Atendimentos em grupo de terapia ocupacional
3. Atendimentos em grupo de fonoaudiologia
4. Treinamento de atividades de vida diária
5. Culinária
6. Atelier
7. Espaço de convivência e lanche
8. Grupos de expressão corporal
9. Grupos conjugados de atendimento
Modalidades terapêuticas oferecidas às famílias:
1. Orientação para grupos de pais
2. Atendimento terapêutico pa ra o casal
3. Atendimento para o conjunto mãe-criança
Além dos atendimentos acima
descritos, há atendimento psicológico e psiquiátrico
individualizado e visitas familiares, quando necessário.
Não há lista de espera para a realização das diversas
modalidades de atendimento.
Apesar da impossibilidade do atendimento de situações de
emergência, que são encaminhados para o HMCP - PUCC, o atendimento
de alguns casos especiais (já pacientes do serviço ou egressos de
internação) costumam ser prioritários.
Nos casos de desistência do tratamento, há busca ativa dos casos
para saber o seu motivo.
Os critérios de avaliação da melhora da criança incluem a busca
de autonomia, a capacidade de comunicar seus sentimentos e de lidar
com suas frustrações.
4- Rotina dos profissionais:
A equipe do CEVI é constituída dos seguintes profissionais: 3
psicólogas ( 80 horas semanais de atendimento), 3 psiquiatras (44
horas semanais de atendimento), 2 terapêuticas ocupacionais, 1
fonoaudióloga ( 30 horas de atendimento semanal), 1 assistente
social ( 30 horas de atendimento semanal), 1 enfermeira ( 30 horas
de atendimento semanal), 1 neuropediatra ( 3 horas semanais) e 4
auxiliares de enfermagem ( 108 horas de atendimento semanal). Em sua
maior parte com especialização na área infantil ou familiar, os
membros da equipe costumam se reunir semanalmente para discussão
dos problemas internos do serviço, além de se reunirem,
mensalmente, com outros serviços ou profissionais, visando uma
maior integração dos atendimentos.
5 - Estrutura física:
O CEVI ocupa uma boa estrutura física formada por 3
consultórios, 3 salas de grupo, uma sala de convivência e lanche,
uma oficina, uma biblioteca, um dispensário e um quintal. As salas
têm estrutura e tamanhos adequados aos atendimentos. Há meios de
comunicação adequados as necessidades do serviço (telefone, fax e
internet).
Apesar de haver material suficiente de escritório, o material
específico para o atendimento das crianças é dependente,
principalmente, de doações.
6- Sugestões:
Ampliação dos recursos de internação, exames complementares
mais sofisticados, maior número de atendimentos especializados (
odontológico, genético, por exemplo), e ampliação do número de
encaminhamentos dentro da própria rede e com o conselho tutelar.
C - Em relação aos serviços
universitários, foram coletadas as seguintes informações:
1 - Fonte de encaminhamento:
As crianças avaliadas nos serviços universitários (Unicamp e
PUCC), em sua maioria, costumam ser encaminhadas de serviços de
saúde mental de Campinas ou cidades da região. Também são comuns
os encaminhamentos internos (vindos dos próprios hospitais
universitários: Hospital e Maternidade Celso Pierro - PUCC e
Hospital das Clínicas da Unicamp). O sistema de referência e
contra-referência com os ambulatórios de psiquiatria infantil da
PUCC e Unicamp têm funcionado, na maioria das vezes.
2- Público-alvo:
Crianças iniciando suas vidas escolares e vindas de famílias
com as mais diversas constituições. No ambulatório de psiquiatria
infantil da Unicamp não existem critérios específicos de
inclusão no atendimento ou avaliação (são atendidas todas as
crianças que procuram atendimento ou orientação). Já no
ambulatório de psiquiatria infantil da PUCC, são atendidas
crianças com sintomatologia psiquiátrica grave (psicoses,
transtornos invasivos, transtornos afetivos e de ansiedade, enurese,
encoprese, distúrbios alimentares, além de transtornos
comportamentais e emocionais. Também é comum o atendimento às
crianças com distúrbios emocionais secundários às patologias
clínicas). São excluídas do atendimento crianças com transtornos
de conduta, com transtornos de habilidades escolares e com retardo
mental puro sem sintomas psiquiátricos.
As famílias recebem orientações específicas a respeito dos
problemas das crianças.
3- Rotina do paciente no
serviço:
Após um período de espera que varia de 2 a 3 meses, a criança
que chega ao serviço universitário tem contato com um psiquiatra
infantil (a grande maioria das vezes, é atendida por um residente
de psiquiatria infantil) ou uma psicóloga assistente do hospital ou
realizando alguma especialização com crianças. O número de
atendimentos até a devolutiva costuma ser de 3 a 4 consultas,
quando se estabelece uma proposta terapêutica para a criança e/ou
suas famílias. No inicio do tratamento a criança, geralmente,
freqüenta o serviço semanalmente e, à medida que vai melhorando,
o período de atendimento vai espaçando até atendimentos
quadrimestrais.
As modalidades de atendimento oferecidas para as crianças são
psicoterápicas (grupo e individual), psicofarmacológicas e
familiares, através da orientação individual ou em grupo.
Praticamente, inexiste atendimento fonoaudiológico,
psicopedagógico ou de terapia ocupacional dentro desses serviços.
Quando essas modalidades de tratamento são requeridas, as crianças
são encaminhadas para outros serviços da rede pública ou, dentro
próprio hospital, para outros ambulatórios especializados.
4 -Rotina dos profissionais:
A equipe do ambulatório de psiquiatria infantil da Unicamp é
constituída por psiquiatras da infância, psicólogos e terapeutas
ocupacionais. Muitos são estudantes do curso de pós-graduação
(nível de doutorado e mestrado) ou de especialização (residência
ou cursos de especialização), a supervisão é feita pelos
docentes do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria. Como
era de se esperar em um serviço universitário, a reciclagem e a
participação em pesquisas e eventos científicos é rotina para os
profissionais.
Já a equipe do ambulatório de saúde mental da criança da Pucc é
constituída por um psiquiatra infantil e duas psicólogas (uma
especializada em crianças e outra especializada em famílias). Os
profissionais participam de eventos científicos com freqüência e
costumam participar de atividades acadêmicas.
Existem reuniões freqüentes para discussão do serviço nos
ambulatórios universitários, mas o contato com outros serviços de
saúde que atendam crianças e adolescentes é praticamente nulo.
Não existem reuniões estruturadas e regulares para a discussão
dos atendimentos com outras instituições ou serviços, ou mesmo
com outros profissionais que atendam a criança.
5 - Estrutura física:
A estrutura física é inadequada, pois as salas são pequenas,
em pequeno número, sem mobiliário adequado ao atendimento de
crianças. O material utilizado é trazido pelos próprios
profissionais.
6 - Sugestões:
Melhorar o espaço físico e o serviço de referência e
contra-referência, ampliar o contato com outros serviços de
saúde, contratar mais profissionais para a assistência (a maior
parte dos profissionais da assistência é composta de estagiários
que não recebem salário, favorecendo a alta rotatividade de
profissionais). Ampliar o trabalho multidisciplinar.
Discussão:
À partir dos dados obtidos, conseguimos refletir sobre a
qualidade do atendimento oferecido às crianças com problemas
psiquiátricos e psicológicos na cidade de Campinas.
Crianças de todas as faixas etárias procuram atendimento
psiquiátrico, sendo que as crianças em idade escolar constituem a
principal faixa de idade.Geralmente, são oriundas de famílias que
não atendem ao modelo clássico de família (constituída por pais
e filhos), e sim, costumam apresentar inversões nas funções
maternas e paternas, ausência de um ou ambos os pais, filhos
criados por avós, tias e vizinhos, dentre tantos outros modelos de
dinâmica familiar. Muitas vezes, são consideradas como famílias
desestruturadas, pelos profissionais que as atendem, e com sérios
problemas emocionais e sócio-econômicos (alcoolismo,
comportamentos violentos, sintomas depressivos, falta de dinheiro
para necessidades básicas, dentre outros).
Essas crianças, que apresentam dificuldades pedagógicas,
emocionais, ou mesmo psiquiátricas importantes e com sério impacto
sobre seu desenvolvimento físico-mental, são reconhecidas e
encaminhadas de diversas fontes, sendo que as escolas e os médicos
pediatras são a fonte de encaminhamentos mais importante.
Apesar da evidente necessidade de se trabalhar com as famílias, as
escolas e os médicos pediatras das crianças com dificuldades
emocionais, pois são as fontes principais de encaminhamento e
constituem (escola e família) a rede de apoio das crianças, fica
claro que a maior parte dos serviços pesquisados se utiliza pouco
dos recursos de prevenção, orientação e detecção de casos que
poderiam ser realizados junto às escolas, famílias e médicos.
Poucos são os Centros de Saúde que têm um trabalho estruturado
junto às escolas da comunidade e, praticamente, inexiste um
trabalho de orientação e tratamento das famílias com crianças
que apresentam sintomas emocionais. Apenas o CEVI, os ambulatórios
universitários e dois Centros de Saúde têm trabalhos estruturados
com as famílias e apenas o CEVI e outros dois Centros de Saúde
têm trabalhos específicos de prevenção junto às escolas (desde
orientação aos professores, orientação familiar, até um
trabalho direto com as crianças).
É importante ponderar que a partir do encaminhamento, praticamente
inexiste uma contra-referência, havendo pouco, ou nenhum contato,
entre os profissionais que estão avaliando a criança e os
profissionais que reconheceram primariamente a necessidade de
avaliação e tratamento.
A ausência de um trabalho mais integrado com as escolas e as
famílias das crianças atendidas é originada e agravada pela
carência de recursos humanos especializados e a existência de
equipes desfalcadas e muito heterogêneas.
O profissional da área de psicologia é a principal referência de
avaliação e abordagem terapêutica das crianças e suas família.
Há uma carência de profissionais da área médica ( pediatras e
psiquiatras) que tenham experiência com a avaliação e o
tratamento de crianças com problemas mentais. Apesar da existência
dos profissionais nos centros de saúde, muitos deles não prestam o
atendimento à população por falta de preparo técnico. Cabe
destacar a carência de profissionais na área de psicopedagogia,
profissionais extremamente importantes no tratamento de crianças
com distúrbios de aprendizagem.
É de extrema importância o papel das universidades na formação
de profissionais com maior qualificação e experiência no trato de
crianças e adolescentes com problemas mentais, bem como, na
realização de pesquisas epidemiológicas na área que norteassem
as políticas de saúde.A ampliação do número de vagas nos
programas de residência médica em psiquiatria infantil, ou mesmo,
a possibilidade dos profissionais que trabalham com saúde mental de
crianças de realizar estágios, especializações e cursos de
reciclagem subsidiadas pelo poder público aumentaria a
qualificação e o número de profissionais, numa área carente de
especialização e experiência.
É de extrema importância a reestruturação das equipes de saúde
mental de crianças que atendem nos Centros de Saúde, pois além de
serem heterogênias (sem aparentemente seguir um padrão), muitos
profissionais acabam trabalhando de forma isolada. A criação de
centros de atendimento especializados, que atendessem em centros de
saúde estrategicamente selecionados (nos moldes do Centro de
Vivência Infantil, uma ilha de excelência no atendimento de
crianças com problemas mentais na cidade de Campinas, mas sem tanta
complexidade), seria viável pela própria recolocação dos
profissionais que já atendem na rede pública da cidade nos
diversos centros de saúde.
Intensificar o número de reuniões entre os diversos centros de
atendimento com discussões em cima de uma coleta única de dados
auxiliaria na otimização de recursos, além de favorecer uma
melhor comunicação entre as diversas equipes.
O principal recurso terapêutico é o recurso psicoterápico que se
caracteriza por ser, principalmente, de orientação psicanalítica
e grupal. Vale a pena ressaltar, que não há controle do tempo de
permanência das crianças em tratamento e o controle de altas é
muito deficitário. A manutenção das técnicas grupais e uma maior
utilização de técnicas de psicoterapia breve, mais diretivas e
focadas nos sintomas das crianças e suas famílias, aumentariam a
resolutividade dos tratamentos e diminuiria o tempo inicio e
permanência no tratamento.
Fica evidente como uma das queixas mais prevalentes, a necessidade
de espaços mais adequados de atendimento, bem como, maiores
recursos lúdicos e testes psicológicos necessários para uma boa
avaliação emocional das crianças.
Mesmo não tendo sido alvo da pesquisa, há uma clara necessidade de
uma unidade de internação psiquiátrica, adequada às necessidades
de uma criança com problemas mentais, visto que as unidades de
internação da Unicamp e da Pucc não apresentam estrutura física
adequada a internação psiquiátrica de crianças.
Destaca-se a necessidade de reciclagem dos profissionais que atendem
nos serviços de emergências psiquiátricas, visando uma maior
qualificação em relação ao atendimento de crianças com
problemas psiquiátricos.
Apesar das ausências do serviço de psicologia da Universidade
Paulista (UNIP), dos serviços particulares de atendimento
(clínicas multidisciplinares particulares e consultórios
particulares) e das organizações não governamentais (tipo APAE,
Instituto Pestallozzi), responsáveis por grande parte do
atendimento de crianças com distúrbios mentais, os dados
apresentados servem para uma análise inicial dos problemas no
atendimento de crianças com sintomas mentais na cidade de
Campinas-SP e servem de estímulo ao surgimento de novos trabalhos
no tema. Nesses futuros trabalhos, devemos levar em consideração a
opinião da população atendida, visto que, nesse trabalho inicial,
optou-se como recurso de método a utilização da opinião dos
profissionais que atendem na rede pública e universitária da
cidade.
Conclusão:
Algumas medidas poderiam auxiliar na melhoria da qualidade do
atendimento às crianças com distúrbios mentais na cidade de
Campinas:
1. Intensificar os trabalhos de
orientação familiar e ampliar a possibilidade de atendimento
psicoterápico às famílias de crianças com distúrbios mentais.
2. Criar projetos específicos junto às escolas para prevenção
de distúrbios emocionais com crianças em idade escolar e
detecção das crianças com sintomas emocionais e mentais por
parte de suas famílias e seus professores.
3. Cursos de reciclagem periódicos para pediatras, psiquiatras,
psicólogos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. Cursos
personalizados de acordo com a implicação de cada categoria
profissional no atendimento de crianças com distúrbios mentais
na rede pública.
4. Rediscutir a forma de transferência e contratransferência e a
comunicação entre os diversos profissionais do sistema de saúde
implicados no atendimento de crianças com distúrbios mentais
(principalmente o sistema de comunicação com a Universidade).
5. Ampliar o número de profissionais no atendimento de crianças
com problemas mentais, através de parcerias entre as
universidades e setor público para a realização da reciclagem e
formação de profissionais especializados.
6. Ampliar as discussões da rede de atendimento entre os diversos
serviços. Seria interessante reuniões entre as diversas
instâncias de atendimento ( universidade, rede básica e Cevi).
7. Utilizar um único banco de dados que, além de favorecer
trabalhos de pesquisa na área, seria um ótimo recurso para
reavaliação constante da qualidade do serviço prestado, tempo
de permanência dos pacientes em tratamento, controle de alta e
trajeto do paciente na rede de atendimento.
8. Melhorar as salas de atendimento e oferecer recursos matérias
mais adequados à avaliação e tratamento de crianças com
problemas mentais. Utilização de recursos da comunidade seriam
bem vindos.
9. Recolocar os profissionais que já atendem na rede básica, a
partir da formação de centros de atendimento especializados no
atendimento de crianças com distúrbios psiquiátricos,
localizados em centros de saúde estratégicos. Esse procedimento
ampliaria o número de equipes multidisciplinares, organizaria os
atendimentos já realizados e favoreceria o encaminhamento para
locais com maiores recursos de atendimento.
10. Criação de uma unidade de internação de crianças com
problemas psiquiátricos.
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