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Uma das peculiaridades da Psicopatologia, é o duplo
aspecto com que os distúrbios psíquicos se apresentam: as alterações
quantitativas e as alterações qualitativas. Na obstetrícia, por exemplo,
observamos apenas alterações qualitativas: a mulher está grávida ou não está
grávida.
Também na dermatologia, a pele está íntegra ou lesada,
da mesma forma na ortopedia, na reumatologia, na neurologia e assim por diante.
O paciente psiquiátrico, por sua vez, pode apresentar uma alteração na
qualidade do ser, ao lado de uma alteração na quantidade do fenômeno
psicopatológico.
Desta forma, as alterações psicopatológicas ou os
desvios da normalidade acontecem tanto do ponto de vista qualitativo como
quantitativo, freqüentemente ambos e simultaneamente.
A angústia e a depressão, por exemplo, são
acontecimentos psíquicos experimentados por todos indivíduos da espécie
humana em maior ou menor grau, ao menos em algum momento da vida (quando não
sempre). Porém, em algumas situações estes sentimentos podem aparecer em
quantidade que ultrapassa os limites considerados normais. Embora todos tenhamos
experimentado a angústia e a depressão, a partir de algum limite pouco preciso
estas ocorrências passam a ser consideradas patológicas, tanto quanto passam a
produzir sofrimento. Está aí o aspecto quantitativo.
Nestes casos, a polêmica entre as várias tendências
reside na delimitação dos limites quantitativos entre o normal e o patológico;
trata-se de um determinado ponto além do qual o fenômeno pudesse ser
considerado mórbido e patológico. Talvez fosse muito mais adequado, pensarmos
no não-normal e no patológico ao invés de tentarmos delimitar o normal.
Esta dificuldade aparece, também, em várias outras áreas
da medicina: tentar definir um coração normal, um pulmão normal, uma função
digestiva normal, uma função endócrina normal. Uma definição irrefutável
sobre o normal, embora ridícula pela obviedade, seria afirmar que é o estado
isento da doença e capaz de proporcionar uma felicidade e bem estar plenos.
Trecho da página Diagnóstico em Psiquiatria - Veja
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No ponteiro da Síndrome de Down prevalece a constituição, enquanto no Transtorno de Ansiedade prevalece o ambiente, mas mesmo assim, ambos recebem influência do ambiente e da constituição respectivamente. Portanto, hoje em dia, a gênese dos transtornos mentais comportam uma origem
bio-psico-social; a proporção entre esses elementos é que varia de patologia para patologia.
Embora, como dissemos, a psicofarmacoterapia possa ser pensada em qualquer diagnóstico médico de transtorno emocional, ela será tão mais insuficiente quanto mais à direita do espectro se situa a patologia, ou seja, quanto mais predomínio das circunstâncias ambientais houver na etiologia. Nos casos eminentemente reativos, portanto, predominantemente ambientais, a psicofarmacologia deve ser subsidiada pela psicoterapia se houver pretensão de uma resolutividade mais firme e duradoura.
O Transtorno do Pânico, por exemplo, reconhecidamente ocasionado por uma
conjunção de fatores ambientais conflituosos (em maior proporção) com um
marcante traço ansioso de personalidade, resolve-se sintomaticamente e
satisfatoriamente com antidepressivos, notadamente com antidepressivos de
capacidade ansiolítica mas, muito possivelmente, só se resolverá
definitivamente se acoplarmos ao tratamento uma terapia
cognitivo-comportamental.
b - Quanto à Evolução do Transtorno
Ao considerar o curso e a evolução da alteração emocional em apreço
estamos, em suma, verificando se a pessoa ESTÁ doente ou se ela É doente,
uma distinção absolutamente imprescindível. Para se construir a história
do curso e evolução do estado emocional atual, é desejável desenharmos a
biografia da personalidade e das emoções do paciente.
SER emocionalmente problemático proporciona, através dos traços de
personalidade, condições para que a pessoa tenha tendência a desenvolver
quadros crônicos e recidivantes. Mas, em relação à psicofarmacoterapia,
algumas questões devem ser esclarecidas nesse aspecto:
1. - Trata-se da primeira vez que o paciente
apresenta esse quadro?
Se for a primeira vez, primeiro surto, episódio ou transtorno, há
necessidade de verificar se a faixa etária do paciente é compatível com o
início das patologias crônicas, como por exemplo a esquizofrenia e o
transtorno bipolar ou, ao contrário, se sua idade foge dessas faixas.
Caso o paciente faça parte da população etária de risco (dos 20 aos 30
anos para esquizofrenia e dos 15 aos 35 anos para o bipolar, por exemplo), há
maior probabilidade de estarmos diante de um primeiro episódio de uma
patologia que, quase obrigatoriamente, se repetirá. Por outro lado, se a
idade do paciente fugir da faixa média de maior incidência desses quadros,
é mais provável tratar-se de um episódio possivelmente único e
predominantemente motivado por razões vivenciais ou circunstanciais.
Se for um primeiro episódio e ainda houver um fator vivencial desencadeante
proporcionalmente importante, muito provavelmente não se trata de uma pessoa
que É doente, mas de alguém que ESTÁ passando por uma fase ruim. Portando,
é maior a probabilidade de tratar-se, de fato, não apenas de um primeiro
episódio, mas de um episódio único.
Sabendo isso tudo, é o momento de perguntarmos: e para quem deve ser melhor
indicada a psicofarmacoterapia?
Muito bem. Não sendo episódio único, é bom ter em mente alguns números
sugestivos: a probabilidade de um segundo episódio depressivo é de 35%, de
um terceiro é de 65% e de um quarto episódio, 90%. Em relação ao surto
psicótico esquizofrênico tem-se algo pior, sendo 52% a probabilidade de um
segundo surto e de 96% um terceiro (probabilidade estimada sem tratamento de
manutenção).
2. - Há fatores desencadeantes
proporcionalmente importantes?
Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro,
possivelmente menos atrelada à constituição é a doença. Grosseiramente
exemplificando, a pessoa que apresenta depressão, transtorno de ajustamento,
episódio ansioso agudo, etc, mediata ou imediatamente depois de perder sua
mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que manifesta o mesmo
quadro sem perder a mãe.
Embora a psicofarmacoterapia possa ser útil em qualquer dos casos, ela
poderá ser insuficiente nos pacientes que necessitam adaptar-se a alguma
vivência traumática, como é o caso de ter perdido a mão, do exemplo acima,
e indispensável naqueles casos cujo estado emocional atual reflete um traço
de personalidade adoecido, como acontece naqueles deprimidos sem uma causa
vivencial proporcional. Para as pessoas do primeiro caso, aquelas que estão
reagindo patologicamente às vivências expressivas, a associação da
psicoterapia à psicofarmacoterapia é de fundamental importância.
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Considere o cinza representando a farmacoterapia e o branco a psicoterapia, assim, no traço superior sua maior extensão é cinza, no inferior é o branco e no traço do meio, são iguais. Isso representa a idéia de utilidade predominante da farmacoterapia nos transtornos de natureza predominantmente constitucional e de psicoterapia quando predomina a natureza ambiental.
Tentando elaborar uma regra didática simples, a grosso modo, poderíamos dizer que a psicoterapia é eficaz na proporção da influência de elementos vivenciais no curso da doença (quanto mais influentes forem as vivências, maior eficácia da psicoterapia) e a farmacoterapia é tão mais eficaz quanto menos importantes forem as vivências na origem do transtorno. Isso não invalida, absolutamente, a associação de ambos procedimentos nos transtornos emocionais em geral, auferindo-se benefícios da psicoterapia também nos casos predominantemente constitucionais e da farmacoterapia naqueles predominantemente vivenciais (Figura
acima).
3. - Como era a personalidade pré-mórbida?
É importante, para qualquer contacto com a psicopatologia clínica, que se
tenha antes um contacto com os temas Desenvolvimento da Personalidade e,
principalmente, Transtornos de Personalidade.
O conceito de Personalidade Pré-Mórbida é indispensável para o
entendimento e avaliação do quadro atual. A pessoa portadora de Transtorno
Obsessivo-compulsivo (Anancástico) da Personalidade terá, obviamente, uma
propensão a desenvolver o Transtorno Obsessivo-Compulsivo franco. Da mesma
forma ocorre no Transtorno Ansioso da Personalidade, Histriônico,
Esquizóide, Paranóide, etc, onde muitas vezes o quadro atual reflete uma
evolução mórbida de um traço de personalidade pré-existente. Nessas
circunstâncias a psicofarmacoterapia pode ser muito mais útil, na medida em
que a questão dos traços remete-nos à idéia de elemento constitucional.
Vejamos exemplos.
Um paciente que esteja apresentando um quadro depressivo atual e, juntamente,
refere em seus antecedentes pessoais uma sensibilidade afetiva bastante
aumentada será, sem dúvida, beneficiada com o uso de antidepressivos. Uma
outra pessoa que atravessa um Episódio Depressivo pós-rompimento conjugal,
mas não dispõe de nenhum antecedente emocional pessoal ou traço afetivo
hipersensível de personalidade, sem dúvida se beneficiará mais da
psicoterapia. Entretanto, em ambos os casos a associação da psico com a
farmacoterapia podem ser mais proveitosas que qualquer uma das duas
isoladamente.
4. - Há antecedentes familiares de
transtornos emocionais?
Existem vários quadros psicopatológicos com inegáveis componentes
hereditários e familiares. A transmissão genética diz respeito à
probabilidade e não à certeza. Assim sendo, a pessoa pode ser portadora de
uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno ansioso, ou do humor,
histriônico, etc, mas não há certeza de que terá esses quadros.
Quanto maior o número de antecedentes familiares, maior será a probabilidade
do quadro atual ter forte componente constitucional, e vice-versa. Há uma
significativa porcentagem de filhos de um dos pais esquizofrênicos que
desenvolve a doença e, mais marcante ainda, uma expressiva porcentagem de
esquizofrenia quando os dois pais são esquizofrênicos, mesmo que o filho
tenha sido criado por outra família não-esquizofrênica.
Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em
vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.
5. - Que intercorrências vivenciais podem
ser associadas ao desenvolvimento do quadro mórbido e da personalidade?
Avaliar a cronologia das vivências traumáticas, as circunstâncias em que
ocorreram e a proporcionalidade entre estas e o estado emocional é
importantíssimo para privilegiar as condutas psicoterápicas. Verificar, por
exemplo, a ocorrência de negligência ou abandono infantil,
institucionalização, orfandade e outras vivências precoces, tornam o
quadro mais atrelado à personalidade que experiências recentes.
c - Quanto à Sintomatologia
A psicofarmacoterapia objetiva, como fim, a melhoria da qualidade de vida,
seja através do tratamento dos transtornos psíquicos, controle dos casos
crônicos ou mesmo no alívio dos sintomas incômodos.
Ao médico psiquiatra clínico compete a questão: o que ou quem estou
tratando? Muitas vezes, além do alívio do sofrimento do paciente, diferente
das demais especialidades médicas, a psicofarmacoterapia pode aliviar o
sofrimento do entorno sóciofamiliar do paciente. Isso costuma ocorrer
quando o transtorno psíquico do paciente interfere no bem estar dos demais.
A maioria dos sintomas psicoemocionais pode, hoje em dia, ser aliviada com a
psicofarmacoterapia, entretanto, sempre que possível, o tratamento deve ser
dirigido não apenas ao sintoma em questão mas, sobretudo, à pessoa que o
apresenta e à doença que o motiva.
Uma das dúvidas que mais incomoda os não-psiquiatras é em relação à
verdadeira função da psicofarmacoterapia; estaríamos apenas tratando
sintomas, apenas minimizando problemas maiores ou, de fato, estaríamos
concorrendo para a cura do paciente. Quais os limites entre a medicina
psiquiátrica curativa e a paliativa?
Em tese, a indicação primeira para utilização dos psicofármacos seria o
alívio do sofrimento, pois, ao médico cumpre curar sempre, em não curando,
aliviar sempre e, em não aliviando, consolar. Conquistado o alívio e
conforto do paciente, agora, de fato, será interessante tratarmos dessa
questão sob o ponto de vista do verdadeiro resultado do psicofármaco;
curativo ou paliativo.
Em psiquiatria podemos dividir os transtornos segundo seu curso e natureza em
3 tipos: fase, processo e desenvolvimento. A grosso modo, podemos dizer que os
estados mórbidos decorrentes das fases são curáveis, enquanto os casos de
processos são satisfatoriamente controláveis e aqueles que surgem como
desenvolvimentos são mais precariamente resolvidos.
Segundo Jaspers, entendemos por Fase um período mais ou menos agudo e bem
delimitado na vida da pessoa, onde o estado emocional atual reflete uma
adaptação mórbida à alguma vivência mais traumática. Estão incluídos
nas Fases, todas as Reações Vivenciais Não-Normais, como os quadros
ansiosos motivados por vivências estressantes, as depressões reativas e até
o Transtorno Delirante Agudo e Transitório.
Esses quadros costumam refletir um momento psiquicamente mórbido,
completamente diferente do estado psíquico basal da pessoa, respondendo bem
aos psicofármacos e com boas perspectivas de evolução.
Os Processos são quadros onde, a partir de um momento definido na vida, a
pessoa começa a desenvolver um quadro psíquico mórbido, mais ou menos
consoante aos traços pré-mórbidos da personalidade. É como se tratasse de
uma evolução mórbida de uma probabilidade constitucional, evolução essa
motivada ou não por razões vivenciais. Incluem-se aqui as Esquizofrenias,
refletindo traços esquizóides e paranóides da personalidade, os
Transtornos Obsessivos Compulsivos, como agravamento patológico da
personalidade Anancástica ou Insegura de Si, Os Transtornos Bipolares, como
morbidade de Personalidades Ciclotímicas, as Depressões Recorrentes, vindas
dos traços Distímicos e assim por diante.
Os quadros que se apresentam como processos, em sua grande maioria, felizmente
evoluem muito bem com a psicofarmacoterapia. Entretanto, as possibilidades de
recorrência quando da interrupção do tratamento são algo maiores que a
não recorrência. Consultando-se a Figura 2, no tópico Quanto a Origem do
Transtorno, teríamos as patologias na posição médio-esquerda do espectro
constituição-ambiente.
Desenvolvimento seria, por sua vez, a classificação dos quadros
conseqüentes a algum déficit de desenvolvimento ou a uma alteração
patológica do desenvolvimento depois de um momento definido. Como exemplo de
um déficit de desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto teríamos as
Deficiências ou Retardos Mentais e, como exemplos de uma alteração
patológica do desenvolvimento teriam as Demências. Nesses casos os
resultados dos psicofármacos têm sido pouco expressivos.
Talvez o que foi dito esclareça a dúvida de muitos: a psiquiatria cura ou
apenas controla? A resposta mais sensata seria dizer que ela cura o que pode
ser curado, controla o que pode ser controlado e remedeia o que não tem
controle nem cura. Mas essa postura não é diferente de nenhuma outra
especialidade clínica da medicina.
2 - Aspectos Sócio-Culturais que interferem na Psicofarmacoterapia
A psiquiatria em geral, ao contrário das demais especialidades da medicina,
como a ortopedia, oftalmologia, cardiologia, etc, é alvo de forte
interferência cultural. A psicofarmacoterapia, em particular, sofre mais
interferência ainda. Além dessa sofrível e indesejável interferência
cultural, a comprometer a psiquiatria e suas indicações terapêuticas, temos
ainda, em nosso meio, as lamentáveis limitações do próprio sistema.
Normalmente, em nosso sistema socioeconômico, quanto maior a autonomia
sóciocultural da pessoa, mais emancipada do sistema estatal de saúde. Há
situações onde, dependendo das circunstâncias pessoais do paciente e de
seu entorno social, apesar da indicação médica para um tratamento
predominantemente psicoterápico, por absoluta falta de suporte institucional
ou econômico pessoal, viabiliza-se unicamente o tratamento farmacológico.
Outras vezes nem isso é possível.
Alguns conceitos culturais populares interferem negativamente na Psiquiatria,
de um modo geral, comprometendo o diagnóstico e o tratamento médico.
Vejamos o quadro abaixo (Quadro 1). Assim, enquanto o tratamento, digamos, do
cardiologista, reflete um ar de seriedade, nobreza, ou até um aval de
sofrimento pessoal, o tratamento psiquiátrico é sempre negado, ocultado,
dissimulado e, evidentemente, evitado.
Quadro 1 - Conceitos Culturais Populares que
Comprometem a Psiquiatria
1. Problemas emocionais atingem os mentalmente fracos
2. Pensamentos positivos podem curar tudo
3. Sem motivo justo não se têm problemas emocionais
4. Com amor e carinho tudo se resolve
5. Com fé e bons pensamentos, hei de vencer
6. Sua vida é melhor que a de muita gente
7. Esse tal emocional não existe, a gente é que permite
8. Viajar e conhecer pessoas pode curar
9. Você não tem nada, só uma estafazinha10. Crianças não devem tomar
remédios
Os aspectos culturais são, atualmente,
aqueles que mais influenciam na viabilidade do tipo de tratamento. E alguns
conceitos populares, como no quadro acima (Quadro 1), interferem sobremaneira
na adesão ao tratamento farmacológico.
Medicamentos Psiquiátricos: Mito e Realidade
A psicofarmacoterapia é um dos mais valiosos recursos médicos colocados à
disposição da população, da metade do Século XX em diante, com o
propósito de melhorar a qualidade de vida e sociabilidade das pessoas. Não
obstante, tanto a população leiga, quanto outros profissionais da área
psicológica e da própria medicina mal formada, contribuem negativamente para
a adoção plena e satisfatória dessa opção terapêutica.
Sem considerar os casos dos antipsicóticos, incontestavelmente eficientes no
controle dos sintomas mais produtivos dos transtornos mentais, os grandes
alvos da interferência sóciocultural são os antidepressivos e
ansiolíticos. Isto porque seus usuários não estão tão desagregados, a
ponto de ocasionar o mal estar social necessário para que os leigos se
contenham em suas recomendações.
Você não tem nada... é só um probleminha
de nervos
Com frases assim as pessoas (médicos, leigos e familiares) costumam crer que
estão ajudando quem apresenta algum transtorno emocional.
Evidentemente, quem não tem nada não precisa de tratamento, mas dizer que a
pessoa não tem nada pode menosprezar seu sofrimento, pode protelar seu
tratamento e ainda fazer com que a pessoa se sinta culpada por, não tendo
nada, continuar apresentando problemas. Outro engano dessa postura é achar
que, pelo simples fato de ser "dos nervos", trata-se de alguma coisa
no diminutivo, um probleminha.
Quem orienta dessa forma costuma, igualmente, recomendar o seguinte às
pessoas que experimentam algum transtorno emocional, normalmente ansioso e/ou
depressivo:
1. Procure pensar positivo.
2. Tire férias e passeie um pouco.
3. Procure ser mais otimista.
Remédios e drogas não resolvem seus
problemas
Os psicofármacos bem indicados atuam melhorando a performance psíquica,
corrigindo a morbidade que a comprometia. Os ansiolíticos, por exemplo, ao
reduzirem a ansiedade patológica que compromete o desempenho, acabam
resultando em melhor rendimento global, resolvendo sim alguns problemas
decorrentes dessa falha adaptativa.
Evidentemente, seria desejável que a pessoa vivesse sem eles e sem qualquer
outro tipo de remédio, assim como as pílulas anticoncepcionais, aspirinas,
vitaminas, etc, seria desejável também que ninguém usasse óculos ... e
assim por diante. Entretanto, a medicina tem avançado o suficiente para fazer
com que o diabético tenha uma vida bastante próxima do normal, assim como o
reumático, o hipertenso, o míope, etc, incluindo aqui também os ansiosos.
Os antidepressivos melhoram a afetividade da pessoa, que é um atributo
indispensável para a adequada valorização da realidade e, principalmente,
para a valorização de si mesma (autoestima). Estando afetivamente bem a
pessoa se adapta melhor aos seus problemas vivenciais.
Os defensores da idéia de que remédios e drogas não resolvem seus
problemas, incluindo aqui alguns colegas médicos, são os mesmo que costumam
atribuir palavras naturalmente pejorativas aos psicofármacos:
1. Você pode ficar dopado.
2. Você pode ficar viciado.
3. Você pode ficar um vegetal...
Quando o medicamento é prescrito, ele tem um objetivo terapêutico bastante
claro. O ideal, sem dúvida, será que essa substância tenha o mínimo de
efeitos colaterais possíveis. A intenção da psiquiatria normalmente não é
dopar, embora o psiquiatra resista bravamente aos apelos sociais nesse
sentido.
Quando não está em tratamento alguma crise de agitação psicomotora, crise
de confusão mental ou algo assim o ideal é que o paciente não se sinta
sedado com os psicofármacos. Acontece que alguns ansiolíticos e
pouquíssimos antidepressivos, têm a sonolência como efeito colateral.
Nesses casos podemos recomendar para que o paciente use-os à noite, portanto,
aproveite o efeito colateral e durma.
Dopar, por sua vez, é uma palavra culturalmente pejorativa, a qual pode
estimular uma postura teatral e histérica por parte de pessoas que aferem
algum tipo de lucro emocional ao mostrar para "todos interessados",
que estão fazendo um tratamento sério.
A fatia cultural representada por aqueles para quem os remédios e drogas não
resolvem seus problemas, costuma reivindicar tratamentos "naturais"
para os males da emoção. Mas, para irem de uma cidade à outra normalmente
vão de carro, o que não nos parece tão natural assim. No frio essas pessoas
também não costumam ficam em volta da fogueira, que seria muito natural. Nem
seu próprio cheiro costuma ser natural, pois se utilizam artificialmente de
perfumes, xampus, loções, etc. A coisa mais natural que um ser humano
poderia pretender, seria adquirir doenças para adquirir, naturalmente,
imunidade. No entanto todos tomamos vacinas...
Remédios psiquiátricos viciam ou são
necessários?
Se Dependência for considerada como uma necessidade contínua de usar
novamente alguma coisa que proporciona bem estar, então a noção de
dependência deve ser muito generosamente aplicada a uma série de
aquisições da vida moderna. Sendo assim, fica difícil sabermos até que
ponto não estaríamos também "viciados" na energia elétrica, na
televisão, no telefone, no automóvel, nos congelados e assim por diante.
Há quem considere a Dependência como sendo uma situação onde a pessoa
passa mal ou se sente desconfortável quando lhe falta essa alguma coisa
(baseado na Síndrome de Abstinência). Nesse caso devemos tomar muito
cuidado, para não incluir nas dependências, nossa relação com a comida ou
com o sexo. Portanto, como se vê, é fundamental diferirmos a Dependência da
Necessidade. Não podemos dizer que o diabético é dependente de insulina,
mas sim, que necessita desta substância.
Atualmente a expressiva maioria dos medicamentos usados pela psiquiatria não
causa, por si mesmos, dependência. A dependência está, normalmente, mais
relacionada à pessoa que ao medicamento, refletindo mais uma vulnerabilidade
pessoal do que uma imposição bioquímica. Mas, mesmo assim, ainda existem
alguns medicamentos capazes de proporcionar crises de abstinência, quando da
interrupção abrupta de seu uso. Por isso a retirada da medicação deve ser
preferentemente gradual.
Algumas pessoas depressivas ou ansiosas, em uso de medicamentos
psiquiátricos, podem reclamar que os sintomas voltaram ao interromperem o
tratamento. Mas isso não é dependência, ineficácia ou abstinência.
Acontece, muitas vezes, que as mesmas situações existenciais que levaram a
pessoa ao estado em que necessitou no tratamento persistem. Durante o
tratamento essas pessoas se encontram fortalecidas o suficiente para superarem
seus problemas, o ponto de atribuir a real importância às circunstâncias
vivenciais antes tidas como super importantes.
Assim sendo, ao deixarem o medicamento essas pessoas se deparam, novamente,
com as mesmas angústias e conflitos anteriores e, portanto, os sintomas
voltam. Isso mostra que, em boa parte das vezes, além dos medicamentos é
necessário que mais alguma coisa aconteça na vida da pessoa, ou seja, os
medicamentos podem ser indispensáveis e insuficientes.
Bish e colaboradores, em 1996, tentando demonstrar outros elementos
relacionados ao uso prolongado de tranqüilizantes, além das características
da própria droga, observaram que mais da metade dos pacientes de seu estudo
(57%), em uso crônico de tranqüilizantes, deixava o uso da droga
espontaneamente. Entre as circunstâncias favorecedoras do uso prolongado de
benzodiazepínicos destacava-se a severidade e dificuldade dos eventos da
vida, assim como a ausência de eventos de vida positivos.
Talvez o trabalho mais curioso em relação à dependência de
tranqüilizantes benzodiazepínicos seja o de Lader, Farr e Morton, realizado
na Inglaterra em 1993. Esses autores, se propuseram a substituir o
tranqüilizante benzodiazepínico por um novo ansiolítico
não-benzodiazepínico, o alpidem, num grupo de usuários crônicos, em
comparação com a substituição do benzodiazepínico por placebo em outro
grupo de usuários crônicos.
Os resultados foram muito curiosos: 9 de 12 pacientes dados o placebo deixaram
de usar os tranqüilizantes benzodiazepínicos, contra apenas 4 de 13
pacientes que tomaram o alpidem. Tais resultados sugerem fortemente para um
expressivo componente psíquico na alegada dependência benzodiazepínica.
Embora, de fato, existam alguns trabalhos sobre dependência à pelo menos
três benzodiazepínicos (lorazepam, clonazepam e bromazepam), a
preocupação em relação à dependência ou não aos tranqüilizantes parece
não ser a mesma entre os médicos, os não usuários e os usuários. No
início da década de 1990, King e colaboradores procuraram saber, junto ao
típico usuário crônico de tranqüilizantes em Londres, qual a idéia que
tinham sobre esse seu problema.
O que pode parecer problemático para alguns médicos e preocupante para
leigos não-usuários, não foi assim considerado por mais da metade dos
usuários, que preferiu não continuar no programa de avaliação de sua
dependência (King et al., 1990). Talvez esses dados sejam sugestivos do
balanço positivo da relação custo-benefício que os tranqüilizantes têm
para as pessoas que deles necessitam.
Em relação aos antidepressivos, alguns trabalhos falam em sintomas
incômodos que aparecem por ocasião da retirada da droga. Esses sintomas, que
envolvem tontura, mal estar digestivo e insônia, desaparecem em poucos dias e
parecem ser mais freqüentemente observados em relação à paroxetina (11%) e
mianserina (13%), segundo Dalery e Aubin (2001).
De qualquer forma, a desinformação ou a deformação da informação, bem
como a super valorização desses sintomas incômodos de retirada pode ser
responsável pela perpetuação do sofrimento humano, através da recusa para
o tratamento de situações perfeitamente tratáveis com esses medicamentos.
Num trabalho sobre tratamento da TPM (Tensão Pré-Menstrual) com
antidepressivos, 42% das mulheres recusaram o uso dos medicamentos devido a
essas razões; 23% delas externaram um forte desejo de tratar do problema
"naturalmente" (embora não saibamos bem ao certo o que, exatamente,
significa esse 'naturalmente') e 19% por medo da dependência (Sundstrom et
al, 2000).
tem 6 páginas: 01
> 02 > 03
> 04 > 05
> 06
Ballone GJ, Caetano S -
Curso de Psicofarmacologia para Não-Psiquiatras - in. PsiqWeb, Internet,
disponível em <http://sites.uol.com.br/gballone/cursos/farmaco1.html>
2002
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1.
– Medicamentos psiquiátricos “resolvem problemas” ou apenas
“disfarçam a realidade” ?
Os medicamentos psiquiátricos
atuam melhorando a performance psíquica da pessoa. Os ansiolíticos
(tranqüilizantes) servem para reduzir a ansiedade patológica, a qual
atrapalha o desempenho da pessoa, fazendo-a sofrer. Evidentemente, seria
desejável que a pessoa vivesse sem eles e sem qualquer outro tipo de remédio,
assim como as pílulas anticoncepcionais, aspirinas, vitaminas, etc, seria
desejável também que ninguém usasse óculos ... e assim por diante.
Entretanto, a medicina tem avançado o suficiente para fazer com que o
diabético tenha uma vida mais próxima do normal, assim como o reumático,
o hipertenso, o míope, etc., incluindo aqui também os ansiosos.
Os antidepressivos melhoram a
afetividade da pessoa, que é um atributo indispensável para a adequada
valorização da realidade e, principalmente, para a valorização de si
mesma (auto-estima).
Na realidade, se pudermos fazer uma analogia, os medicamentos
funcionam como um corrimão de escada, onde você segura para ter equilíbrio
suficiente para subir uma escada muito alta... Depois que adquirir o ritmo
de subida, poderá deixar o corrimão e ir sozinho. O corrimão apenas dá
sustentação mas quem sobe a escada é a pessoa.
2.
– Como fico, em relação aos remédios, já que sempre fui adepto do
natural e avesso às coisas artificiais da vida ?
Para ir de uma cidade à
outra você vai a pé? No frio você fica em volta da fogueira? Toma banho
e lava os cabelos só com água? Nunca usa perfume? Não faz a barba? Não
depila a perna? Quando ganha nenê tem o parto em casa e de cócoras? Será
que você realmente dispensa as coisas não-naturais para viver melhor?
Veja se você não tem sido
incoerente, do tipo que é TOTALMENTE contra a medicina alopática mas
toma pílula anticoncepcional. Lembre-se que as vacinas que damos aos
nossos filhos fazem parte do arsenal alopático...
3.
– Remédios psiquiátricos viciam?
Se Dependência for
considerada como uma necessidade continuada e contínua de usar novamente
alguma coisa que proporciona bem estar. Portanto, não sei, exatamente, até
que ponto também não estamos “viciados” na energia elétrica, na
televisão, no telefone, no automóvel, nos congelados e assim por diante.
Se Dependência for
considerada como a situação onde a pessoa passa mal quando lhe falta
essa alguma coisa (síndrome de abstinência), então devemos tomar
cuidado para não incluir nas dependências, nossa relação até com a
comida ou com o sexo. Portanto, como se vê, é fundamental diferirmos a
Dependência da Necessidade.
Não podemos dizer que o diabético
é dependente de insulina, mas sim, que necessita desta substância.
Atualmente a expressiva maioria dos medicamentos usados pela
psiquiatria não causa, por si mesmos, dependência.
A dependência está,
normalmente, mais relacionada à pessoa que ao medicamento, trata-se mais
de uma vulnerabilidade pessoal que uma imposição bioquímica. Mas, mesmo
assim, ainda existem medicamentos capazes de proporcionar crises de abstinência
quando da interrupção abrupta de seu uso.
Por isso a retirada da medicação
deve ser preferentemente gradual.
depressivas ou ansiosas em uso de medicamentos psiquiátricos
podem reclamar que, ao interromperem o tratamento, os sintomas voltaram.
Isso não é dependência nem abstinência. Acontece, muitas vezes, que as
situações existenciais que levaram a pessoa ao estado em que necessitou
do tratamento persistem.
Assim sendo, deixando o
medicamento, se deparará novamente com as mesmas angústias e conflitos
anteriores e, portanto, os sintomas voltam. Além dos medicamentos é
necessário que mais alguma coisa aconteça na vida da pessoa, ou seja, os
medicamentos podem ser indispensáveis e insuficientes.
4.
– Remédios psiquiátricos dopam?
Quando o medicamento é
prescrito ele tem um objetivo terapêutico, e o ideal é que tenha o mínimo
de efeitos colaterais possível. A intenção normalmente não é dopar,
se não estamos tratando de crises de agitação psicomotora, crises de
confusão mental ou algo assim.
Acontece que alguns ansiolíticos
e pouquíssimos antidepressivos têm a sonolência como efeito colateral.
Nesses casos podemos recomendar para que o paciente use-os à noite,
portanto, aproveite o efeito colateral e durma.
Dopar é uma palavra culturalmente pejorativa, que pode
estimular uma postura teatralmente histérica por parte de pessoas que
aferem algum lucro emocional ao mostrar para “todos interessados”, que
estão fazendo um tratamento sério.
Os medicamentos que mais
facilmente podem causar dependência são os benzodiazepínicos utilizados
exclusivamente para o propósito de dormir.
5.
– E se alguns dos medicamentos que devo usar podem causar “dependência”?
Em medicina temos que
considerar sempre o binômio custo-benefício. Se a pessoa está deprimida
a ponto de cometer suicídio, consideramos que a morte seja pior que a
dependência.
Se a pessoa está com a
performance vivencial tão comprometida a ponto de sacrificar sua vida
social, familiar e ocupacional, prefere-se o medicamento mesmo diante da
POSSIBILIDADE de dependência para, num segundo momento, resolver a
EVENTUAL dependência. Portanto, cada caso é um caso...
6. – Os medicamentos
perdem o efeito com o tempo?
Quando os medicamentos
parecem “perder o efeito” e fazem necessitar de doses maiores para se
obter o mesmo efeito, chamamos de TOLERÂNCIA ao medicamento. Atualmente
pouquíssimos medicamentos desenvolvem tolerância, se desenvolvem.
Muitas vezes acontece que a
pessoa se sente muito bem no início do tratamento, principalmente porque
vinha se sentindo mal há muito tempo. Depois de algum tempo de
tratamento, como qualquer ser humano normal, tem outras aspirações. É
como quando compramos um carro novo; nos primeiros seis meses sentimo-nos
extremamente satisfeitos, mas depois já começamos a pensar em trocá-lo
por outro.
7.
– Quando se indica o tratamento e/ou medicamentoso em questões
emocionais ?
Antigamente dizia-se que
todos os quadros de natureza "neurótica", ou seja, aqueles que
eram conseqüência de algum problema vivencial, alguma experiência traumática,
alguma fase de estresse, deveriam ser tratados exclusivamente com
psicoterapia, ou seja, sem medicamentos.
Dizia-se ainda, que todos os
quadros ditos "endógenos", ou seja, que apareciam
independentemente das vivências, como as psicoses e as depressões
graves, deveriam ser exclusivamente tratados com medicamentos.
Hoje, entretanto, sabemos que a indicação para terapia ou para
tratamento medicamentoso deve ser avaliada caso-a-caso.
De um modo geral, a associação
medicamento-psicoterapia parece ser mais eficiente para os transtornos
emocionais do que qualquer um desses tratamentos isoladamente.
Muitas vezes os medicamentos são indispensáveis e insuficientes (sem
eles não dá para tratar e só com eles também).
Excluindo-se
os surtos agudos, onde o juízo crítico está seriamente prejudicado,
portanto, possivelmente imune à argumentaçào psicoterápica, nos demais
estados emocionais a psicoterapia é bem vinda.
Acontece
que, por razões práticas (e econômicas), o tratamento medicamentoso
parece ser uma das únicas opções para um grande número de pacientes e,
felizmente, com os avanços tecnológicos da ciência farmacêutica, os
medicamentos estão ficando cada vez mais isentos de efeitos indesejáveis.
8.
– Quanto tempo pode durar o tratamento psiquiátrico ?
Para responder adequadamente
esssa pergunta há necessidade de saber se o paciente ESTÁ
"nervoso", ou se ele É "nervoso". Também é
igualmente importante, no caso da pessoa ESTAR "nervosa", saber
se a situação existencial que a levou ao transtorno ora tratado,
continuará indefinidamente ou se pretende resolver-se.
Evidentemente, SER
"nervoso", corresponde a SER hipertenso, SER míope, SER reumático,
SER diabético, SER epiléptico e assim por diante, ou seja, são pessoas
para as quais a medicina encontrou recursos capazes de controlar suas doenças
de modo a viverem o mais próximo possível do normal.
Portanto, o tratamento será
crônico, na exata proporção da cronicidade de sua doença.
Caso a pessoa ESTEJA atravessando uma fase ruim, doentia, alterada, com início
bem delimitado na vida (há 1 ano, há 1 mês, há seis anos, etc), há
enorme probabilidade da pessoa tomar esse medicamento por um período
definido.
Normalmente os tratamentos
psiquiátricos de quem ESTÁ passando por uma fase ruim gira em torno de 1
ano. Apesar do alívio dos sintomas aparecerem já no segundo mês de
tratamento, interrompendo-se o tratamento precocemente há probabilidade
dos sintomas retornarem.
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