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CURSO
DE PATOLOGIA |
CURSO DE PSICOFARMACOLOGIA - 3 Curso
apresentado no Dr. Geraldo José
Ballone 1 - Indicações da
Psicofarmacoterapia.
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Outros Temas
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3 - Condução da Psicofarmacoterapia a - Princípios Básicos
Embora todos os Princípios Básicos sejam igualmente importantes, no exercício clínico devemos enfatizar bastante a viabilidade prática do tratamento. Normalmente a aderência ao tratamento farmacológico depende, em sua parte mais expressiva, da orientação clara, objetiva e minuciosa para o paciente e familiares sobre o medicamento, os efeitos colaterais e os benefícios terapêuticos. Todas as dúvidas devem ser exaustivamente esclarecidas, principalmente aquelas que podem corrigir a gritante deformação cultural sobre essa questão. É muito importante estabelecer, ainda que hipoteticamente, um prazo para o início dos efeitos terapêuticos, bem como um prazo para os objetivos serem alcançados e outro para o término do tratamento. Há, evidentemente, como na endocrinologia, cardiologia, neurologia e até na oftalmologia, importante possibilidade da necessidade de uso continuado e definitivo dos medicamentos. Esse tema deve ser tratado de maneira especial, mas nunca omitido do paciente. b - Requisitos Técnicos b.1 - Constância e Continuidade Como coadjuvantes no tratamento da maioria dos estados emocionais patológicos, os ansiolíticos são úteis na medida em que quebram o círculo vicioso mantido pela ansiedade: depressão, ansiedade, mais depressão ou, ansiedade, somatizações, mais ansiedade, ou ansiedade, pânico, mais ansiedade, ou ansiedade, fobia (obsessão), mais ansiedade, ou ansiedade, delírio, mais ansiedade, e assim por diante. Portanto, suprimindo-se a ansiedade o início da melhora dos sintomas é mais visível, o bem estar mais imediato e maior a confiança necessária ao tratamento. Os antidepressivos, por sua vez, necessitam da continuidade para manterem níveis sanguíneos terapêuticos. Praticamente todos antidepressivos necessitam de um período de tempo variável, mas nunca inferior a uma semana, para atuarem. E só atuarão se o nível terapêutico no sangue for mantido continuadamente. A cada interrupção um novo tempo de latência ou espera pode ser necessário. O mesmo raciocínio se aplica aos antipsicóticos e estabilizadores do humor. Entretanto, particularmente em relação à Esquizofrenia, existem trabalhos apontando uma equivalência ou mesmo superioridades do tratamento de administração intermitente de neurolépticos (de ação prolongada). Gaebel e colaboradores (2002) estudaram 363 pacientes esquizofrênicos em Dusseldorf, concluindo que para os pacientes cuja esquizofrenia tinha um curso de múltiplos episódios, a medicação diária e contínua prevenia com superioridade as recidivas, mas para as esquizofrenias de boa evolução e, principalmente de episódio único, a medicação intermitente fora melhor. Há ainda alguns trabalhos sobre o uso de antidepressivos intermitentemente para casos de Disforia Pré-Menstrual (Miner, 2002), os quais seriam ministrados por apenas duas vezes, durante a fase lútea do ciclo menstrual. De fato, o DSM.IV reconhece que algumas mulheres apresentam sintomas emocionais e comportamentais em período pré-menstrual. Mas a incidência dessa Disforia Pré-Menstrual não é a mesma da simples Síndrome Pré-Menstrual. Calcula-se que essa última acometa até 75% das mulheres com ciclos menstruais regulares, enquanto a Disforia Pré-Menstrual afetaria somente 3% a 8% das mulheres. Para o tratamento desses casos, Steinner (2000) também concluiu que o uso intermitente pré-menstrual de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) pode ser uma valiosa opção. Nossa experiência, entretanto, não tem sido tão otimista.
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Embora a promoção da saúde mental positiva para todos os membros da sociedade seja evidentemente uma meta importante, ainda há muito que aprender sobre como atingir esse objetivo. Por outro lado, existem hoje intervenções eficazes para toda uma série de problemas de saúde mental. Dado ao grande número de pessoas afetadas por Transtornos Mentais e Comportamentais, muitas das quais nunca recebem nem receberão tratamento, bem como o fardo social, familiar e pessoal resultante dos transtornos não tratados, este relatório (da OMS) se concentra nos Transtornos Mentais e Comportamentais, mais do que nos conceitos mais amplos da saúde mental. Os Transtornos Mentais e de Comportamento são uma série de distúrbios definidos pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Correlatos de Saúde (CID-10). Embora os sintomas variem consideravelmente, tais transtornos geralmente se caracterizam por uma combinação de idéias, emoções comportamento e relacionamentos anormais com outras pessoas. São exemplos de Transtornos Mentais e de Comportamento a esquizofrenia, a depressão, o retardo mental e os transtornos devidos ao uso de substâncias psicoativas. Trecho do relatório da ONU sobre doenças mentais - Veja |
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GRAVIDEZ E MEDICAMENTOS Diante de um profissional (ou o que é pior, um curioso ou parente ‘bem intencionado’) o qual recomenda enfática e enpafiamente que “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”, experimente perguntar em qual categoria de classificação de riscos se enquadra o medicamento em questão. Pergunte em qual época da gestação “não se deve consumir nenhum medicamento”, pergunte ainda, qual a poprcentagem da substância que atravessa a placenta ou aparece no leite materno, pergunte, enfim, de onde essa pessoa tirou tais informações. Você vai ver que ninguém, ou poucas dessas pessoas, entende sobre o assunto ou têm alguma autoridade científica sobre ele. Essa negligência por omissão ou por ignorância científica, infelizmente, é bastante observada entre ginecologistas, obstetras e pediatras. É muito mais fácil proibir tudo quando não se conhece nada. A gravidez é um momento de importante mudança emocional para a mulher, havendo um grande aumento do estresse e da ansiedade. Com freqüência a medicação psicotrópica adequada pode ser indispensável para o tratamento desses transtornos (McGrath, 1999), a despeito de a paciente estar grávida. O tratamento dos distúrbios psiquiátricos manifestados neste período pode apresentar dilemas difíceis, devendo sempre envolver uma análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento. Por isso o intercâmbio continuado entre obstetras e psiquiatras deve ser incentivado fortemente, a fim assegurar o melhor resultado possível para a mãe e para o bebê. Uma avaliação do Serviço de Salúde Pública Francês sobre o uso de medicamentos durante a gravidez em1.000 mulheres no sudoeste de Francia, mostrou que durante sua gravidez, 99% das mulheres receberam pelo menos uma prescrição médica (Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Merstre M, Montastruc JL.- Prescription of drugs during pregnancy in France - The Lancet 2000; 356: 1735-1704). A média foi de 13,6 medicamentos por mulher, sendo que 1,6% receberam uma ou mais prescrições de medicamentos catalogados pela FDA (agência americana para controle de drogas e alimentos)como sendo da categoria X, na qual os riscos para o feto são maiores que os benefícios. .................. Apesar da alta freqüência da depressão em mulheres grávidas, as informações das pessoas, pacientes e, infelizmente, dos médicos generalistas e obstetras sobre o tratamento psiquiátrico durante a gravidez são muito limitadas (Wisner, 1999). Atualmente já dispomos de significativos dados de pesquisa para o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e de alguns inibidores seletivos de recaptação da serotonina mais novos (ISRS) - mais freqüentemente para a fluoxetina – em pacientes grávidas e amamentando. A maioria dos autores tem concluído que a exposição a estes agentes não aumenta o risco para a morte intra-uterina ou para defeitos congênitos ao nascimento. Medicamentos usuais que devem ser evitados. A natureza foi, como sempre, extremamente sábia em relação à chamada Fase Embrionária da gravidez, que corresponde aos 20 primeiros dias da concepção. Os medicamentos administrados nessa fase podem causar apenas 2 efeitos; ou matam o feto ou não o afetam em absoluto. Isso pode aliviar as gestantes que estão em uso de algum medicamento mas não sabem ainda que estão grávidas. Há tempo suficiente para interromper o uso de algum medicamento, reconhecidamente danoso à gestação, sem que tenha havido tempo para causar malformações. Depois dessa fase embrionária vem a Fase da Organogênese, que vai da 3ª à 8ª semana. Esse sim é um período crítico em relação às possibilidades de malformações. Os medicamentos administrados depois da Fase da Organogênese, ou seja, durante ol 2º e o 3º trimestres, pouco provavelmente produzirão malformações, ainda que alguns possam alterar o crescimento normal de órgãos fetais. Trecho da página Gravidez e Medicamentos - Veja
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b.2 -Tratamento de Manutenção Inúmeros estudos estimam a probabilidade de recorrência de episódios agudos desses transtornos. As patologias mais estudadas, em relação à recorrência, são os Transtornos do Humor, incluindo aqui o Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno Depressivo Recorrente, e a Esquizofrenia. Na Depressão, como em outros tantos quadros psiquiátricos, a probabilidade de recorrência aumenta conforme aumentam os Episódios (agudos) de Humor. Depois do primeiro Episódio (agudo) de Humor , seja de depressão ou euforia, a probabilidade de recorrência é de 50%, número que chega a 90% depois do terceiro episódio. Existem trabalhos que constatam ser de 21% os casos onde o Episódio de Humor é único, e de 62,5% dos casos onde o transtorno tem evolução recorrente, fora os 17% dos casos crônicos desde o início, possivelmente de Distimia (Pakriev S, Shlik J e Vasar V, 2001). Diante de quadros crônicos, cronificados ou mesmo com forte probabilidade de cronificação, como vimos no tópico Quanto a Origem do Transtorno, mais acima, o tratamento de manutenção deve ser generosamente considerado. São muitas as evidências sobre uma probabilidade elevada de recaídas e de novos episódios agudos quando a descontinuidade do tratamento (Croghan TW, Melfi CA, Crown WE, Chawla A, 1998) ou mesmo com sua interrupção prematura (Muller-Oerlinghausen B, Berghofer A, Bauer M, 2002).
A Esquizofrenia também é uma doença reconhecidamente de natureza crônica e, infelizmente, altamente recidivante. Assim como acontece na Depressão, também na Esquizofrenia a probabilidade de recaídas é proporcional ao número de antecedentes de surtos; quanto mais surtos agudos anteriores, maiores as possibilidades de recidivas. Pedersen (2001) acompanhou esquizofrênicos durante muitos anos em Copenhagem, e concluiu que quase metade deles (44,8%) foi readmitida no hospital em recidiva, num período que variou entre 1,5 e 21,5 anos. Também constatou que 26% dos esquizofrênicos se transformaram em usuários assíduos e muito solicitantes dos serviços de psiquiatria. As recidivas da Esquizofrenia estão fortemente associadas à interrupção da medicação, ou não aderência ao tratamento (Morabia, 2002), talvez mais do que possam estar relacionadas com estressores psicosociais. Evitar novos surtos é um dos principais objetivos do tratamento psiquiátrico clínico. As recaídas e recorrências dos quadros psiquiátricos, notadamente dos Transtornos do Humor e das Esquizofrenias podem favorecer uma maior incidência de suicídio, um impacto negativo nas relações familiares e sociais, um impacto negativo no desempenho profissional, além do aumento da utilização dos sistemas de saúde e aumento dos custos financeiros da doença. b.3 - Duração do Tratamento Com a mesma preocupação, porém sobre o tempo de internação necessário aos pacientes psiquiátricos internados, muitos trabalhos foram realizados através da aplicação de escalas próprias para isso. Uma delas é a BPRS-A (Brief Psychiatric Rating Scale-Anchored), Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve. Essa escala valoriza sinais como a ocorrência de sintomas negativos e positivos, o tipo do humor, a excitabilidade, idéias de culpa e outros sentimentos, maneirismos e o número de episódios precedentes. Com isso, a BRPS-A tem sido usada com sucesso para avaliar a perspectiva de internação dos principais quadros psiquiátricos, tais como Esquizofrenia, Transtorno Bipolar e a Depressão Grave. Segundo Hopko e colaboradores (2001), essa escala pode predizer corretamente o tempo de internação em 68, 60 e 74% dos pacientes com essas doenças, respectivamente. Inspirando-se por escalas dessa natureza, talvez fosse o caso de idealizar-se igualmente algum instrumento para auxiliar na previsão do tempo de tratamento para pacientes psiquiátricos ambulatoriais e portadores de transtornos menos graves, como é o caso, por exemplo, da Síndrome do Pânico e dos outros transtornos ansiosos, das depressões leves e moderadas, etc. Mas, independente de escalas, ao menos podemos suspeitar com boa chance de acerto sobre o tempo de tratamento dos pacientes ambulatoriais, considerando seriamente os elementos relacionados no tópico Quanto a Origem do Transtorno, visto acima. A essência dessa avaliação é, no fundo, saber se a pessoa É doente ou ESTÁ doente. É saber se essa doença só aparece nesse paciente ou é reflexo genético de um forte componente familiar, saber se é o primeiro surto ou é mais um de muitos anteriores. Como vimos então, não devemos considerar apenas o diagnóstico do transtorno psíquico para estabelecer metas e prazos de tratamento. Existem pacientes com Síndrome do Pânico que podem parar com os medicamentos depois de seis meses de tratamento, outros, entretanto, com o mesmo diagnóstico, ficam muitos anos em uso de psicofármacos, tendo recidivas a cada tentativa de interrupção. Não é, exclusivamente, o tipo da doença que está em jogo para determinar se o tratamento será breve, curto, longo ou definitivo, mas sim, o tipo de pessoa e o tipo de vida dessa pessoa. b.4 - Gravidez e Lactação Trata-se, sem dúvida, de uma conduta extremamente cômoda, tímida e sem nenhuma base médica ou científica. Não tome nenhum medicamento se estiver grávida, ao mesmo tempo em que soa como uma orientação simpática aos ouvidos populares, é a negação da ciência em nome do medo, ou a dissimulação da covardia em prudência, enfim, é a ignorância médica com respaldo popular (ou populista). O famoso chavão "grávidas não podem tomar remédios" reflete, sobretudo, uma total ignorância sobre o tema. E, de fato, mesmo em países desenvolvidos esse assunto é mal compreendido por pessoas que tem acesso direto à saúde, mas a solução que essas pessoas dão é bem melhor que em nosso meio. Lyszkiewicz, em 2001, publicou um trabalho onde 40 farmacêuticos, escolhidos aleatoriamente nos Países Baixos, Canadá e Islândia, foram entrevistados sobre o tema; somente 14% dos entrevistados consultavam a literatura médica atual sobre o assunto, e 90% deles encaminharam a cliente a um médico para resolver essas dúvidas. Em nosso meio, infelizmente, é mais fácil e cômodo adotar a hipocrisia "grávidas não podem tomar remédios". Um inquérito confidencial sobre mortes de mulheres durante o período perinatal, realizado na Inglaterra entre 1994 e 1996, revelou que a doença psicológica foi tão importante quanto a doença hipertensiva da gravidez (Craig & Abel, 2001 ). A depressão clinicamente importante tem sido diagnosticada em 5 a 15% das mulheres durante a gravidez, e o quadro depressivo durante a gravidez está fortemente associado a um risco aumentado na manutenção da própria gravidez, risco de distócias no parto, bem como a uma maior incidência de recém nascidos de baixo peso. Isso tudo sem contar com os severos prejuízos no relacionamento mãe-filho depois do parto e na lactação. Uma opinião forte, contundente, clara e precisa, tão necessária aos milhares de médicos que convivem com o problema das grávidas e lactantes com problemas emocionais, foi emitida por Arnon, Shechtman e Ornoy (2000). O trabalho desses autores israelenses diz, textualmente que "os antidepressivos tricíclicos, a fluoxetina, os fenotiazínicos e a maioria de benzodiazepínicos não são considerados ser teratogênicos e podem ser usados durante a gravidez. Todas as drogas anti-epilépticas parecem ser tóxicas ao embrião e têm algum potencial teratogênico e nós recomendamos, se possível, evitar estas drogas. A administração do lítio durante o primeiro trimestre da gravidez aumenta o risco de malformações cardíacas, mas o risco não é tão elevado como relatado originalmente". Além disso, esses autores enfatizam não haver nenhuma evidência de efeitos adversos em longo prazo, no desenvolvimento das crianças expostas à maioria das medicações psicotrópicas. Também, segundo Davids e colaboradores (1998), até o momento não há nenhuma forte evidência de toxicidade em crianças expostas a medicamentos de psicotrópicos, portanto, isso estimula ao uso de psicofármacos durante gravidez e amamentação. Tratar os problemas emocionais nessas fases da vida da mulher seria a conduta mais apropriada. Precisando de maior especificidade sobre o tratamento com benzodiazepínicos durante a gravidez e lactação, Iqbal (2002) constatou que a literatura disponível até o momento sugere ser seguros os benzodiazepínicos durante gravidez e menos seguros durante lactação. Nessa fase os tranqüilizantes podem causar letargia, sedação, e perda de peso nos recém nascidos, com exceção do clordiazepóxido, que parece ser seguro tanto durante gravidez, quanto na lactação. Evitar o uso de alprazolam (Iqbal MM, Sobhan T, Ryals, 2002) e clonazepam durante gravidez e lactação seria bastante prudente. Em casos de transtornos psiquiátricos mais graves, como por exemplo nos casos de Transtorno Bipolar, onde a própria função da maternidade está ameaçada, a adoção da litioterapia depois do parto está mais que indicada, recomendando-se a interrupção da lactação. A omissão de tratamento psiquiátrico pode ter conseqüências muito mais desastrosas do que o desmame da criança (Lanczik, 1998). Aliás, em relação à interrupção da amamentação determinada pelo uso de psicotrópicos, é bom lembrar ser muito mais fácil substituir o leite do que a mãe. Essa posição deveria ser melhor entendida pelos pediatras, os primeiros a contraindicarem qualquer medicamento para a mãe durante a lactação, geralmente sem conhecimentos suficientes para adotarem tal conduta. Ao alegarem que o leite materno contém importantes anticorpos para a proteção da criança contra infecções, por isso imprescindível e intocável, devemos ressaltar que tem sido muito mais fácil para a medicina tratar as infecções do que os severos transtornos de caráter, os quais costumam ocorrer por negligência materna ou abandono na infância, ambas situações comuns na depressão puerperal. Emslie & Judge (2000) fizeram uma exaustiva revisão sobre o uso de antidepressivos durante três momentos diferentes da vida; infância, adolescência, gravidez e maturidade adulta. Os dados sugerem fortemente que os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) devem ser os medicamentos de primeira linha nas crianças e nos adolescentes, similarmente em pacientes idosos. Concluíram ainda esses autores que, embora não haja nenhum dado definitivo que contraindica o uso de qualquer antidepressivo na gravidez, o grupo farmacológico que dá mais tranqüilidade aos médicos são os ISRS, particularmente a fluoxetina. Institucionalmente, classificam-se as drogas segundo o grau de risco para
gestantes. Existem vários órgãos governamentais que se ocupam dessa
questão, ou seja, da ação das substâncias e medicamentos no ser humano. A
FDA (Federal Drugs and Foods Administration), é o órgão responsável pelos
medicamentos nos EUA, assim como o ADEC (Comitê Australiano para Avaliação
de Drogas) é seu correspondente australiano e o FASS (Catálogo Sueco das
Drogas Aprovadas) é da Suécia. Na gravidez e lactação, a conduta mais sensata é fugir dos extremos, colocar-se numa eqüidistância entre a tese de que "grávidas não podem tomar remédios" e a idéia de que precisa de remédio para qualquer coisa. Isso quer dizer que considerar a relação custo-benefício, ao se instituir a psicofarmacoterapia, deve ser muito relevante. Essa relação custo-benefício não significa, absolutamente, considerar apenas o bem estar do feto, da criança ou do bebê. Significa, sobretudo, considerar as variáveis em jogo que ameaçam o bem estar da mãe e, conseqüentemente, sua função maternal. Existem transtornos emocionais durante a gravidez e puerpério que podem ser
cuidados psicoterapicamente, outros entretanto, exigem uma atitude mais
intervencionista. Existe desde um simples quadro de ansiedade até um rompante
psicótico, passando pela depressão grave e episódios de euforia. b.5 - Interrupção do Tratamento Mourad e colaboradores (1998) avaliaram os sintomas induzidos pela interrupção do uso de antidepressivos em 16 pacientes tratados com esses medicamentos por, pelo menos, duas semanas. Os sintomas da retirada foram argüidos por uma escala (SESSH) que inclui avaliação da ansiedade, agitação, irritabilidade, apatia, dificuldade de concentração, despersonalização, qualidade do sono, apetite, dores musculares, náuseas, tremores, sudorese, alteração do paladar e do odor, parestesias, fotofobia, incoordenação motora e delirium. A maioria dos pacientes avaliados por Mourad (87,5%), apresentou modificações em seu estado somático ou psíquico até 3 dias depois da interrupção do tratamento com antidepressivos. Os sintomas mais freqüentes foram: aumento na ansiedade (31%), aumento da irritabilidade (25%), distúrbios do sono (19%), diminuição da anergia e fatiga (19%). Em nossa experiência os sintomas mais expressivos foram tonturas e zonzeiras, irritabilidade e ansiedade. Em relação à interrupção dos antidepressivos tricíclicos, embora os sintomas de descontinuação sejam extremamente mais raros que nos ISRS, a maioria dos sintomas foi de distúrbios do sono, aumento da ansiedade e náuseas. Quando o antidepressivo era um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), a maioria dos sintomas era o aumento da ansiedade, da irritabilidade e cefaléia. Esses pacientes apresentaram também uma diminuição das náuseas e da anorexia. Esses dados não foram totalmente corroborados por Rosenbaum e colaboradores (1998), que descreveram os efeitos adversos da interrupção do tratamento com antidepressivos ISRS como sendo, na maioria das vezes, composto por insônia, irritabilidade, náuseas e agitação. Entre esses ISRS, a fluoxetina teria menos efeitos do que a sertralina e, esta, menos que a paroxetina. Em nossa experiência, também a venlafaxina determina sintomas da descontinuidade. Comparando antidepressivos ISRS, Bogetto e colaboradores, em 2002, constataram números bem diferentes dos 87% de Mourad. Para Bogetto, a Síndrome de Descontinuação apareceu em 26,8% dos pacientes em uso crônico de antidepressivos ISRS. O tempo médio no início dos sintomas foi de 2 dias após a interrupção do tratamento e a duração média dos sintomas foi de 5 dias. Houve diferenças significativas quando comparados dois ISRS; a síndrome do descontinuação era mais comum nos pacientes tratados com paroxetina do que naqueles que usavam fluoxetina. Contudo, a existência da Síndrome de Descontinuação jamais deve pesar para a conduta de prescrever antidepressivos. Todos esses sintomas são perfeitamente contornáveis, costumam desaparecer em 5 dias e não ocorrem quando a retirada é bastante paulatina. Em relação à descontinuidade com benzodiazepínicos, voltamos a enfatizar
que, em boa parte das vezes, os sintomas de recidiva do quadro emocional que
existia antes do início da droga confundem o observador; muitas vezes não
se trata de abstinência, mas de recidiva dos sintomas da ansiedade.
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Copyright © G.J.Ballone 2003 |
