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CURSO DE PSICOFARMACOLOGIA - 5

Antidepressivos

Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico melhorando o humor e, conseqüentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global.
São vários os fatores que contribuem para a etiologia da depressão emocional e, entre eles, destaca-se cada vez mais a importância da bioquímica cerebral.

Acredita-se que o efeito antidepressivo se dê às custas de um aumento da disponibilidade de neurotransmissores no SNC, notadamente da serotonina (5-HT), da noradrenalina ou norepinefrima (NE) e da dopamina (DA). Ao bloquearem receptores 5HT2 (da serotonina) os antidepressivos também funcionam como antienxaqueca.

O aumento de neurotransmissores na fenda sináptica se dá através do bloqueio da recaptação da NE e da 5HT no neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da Monoaminaoxidase (MAO) que é a enzima responsável pela inativação destes neurotransmissores.

Será, portanto, nos sistemas noradrenérgico o serotoninérgico do Sistema Límbico o local de ação das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.

1a. Aula - Indicações
A – a Etiologia do quadro;
B – o Curso e Evolução do quadro;
C – os Aspectos Sócio-Culturais que envolvem o paciente e sua doença;

2a. Aula - Ansiolíticos

3a. Aula - Antidepressivos

4a. Aula - Antipsicóticos

Outros Temas

Serotonina atualização para público geral e profissionais da área simultaneamente.

Suicídio e Tranqüilizantes revisão da literatura pela Dra.Carmen Sylvia Ribeiro.

Fluoxetina no TOC infantil trabalho apresentado pelo Dr. César de Moraes (Estocolmo)

Lítio-terapia revisão do tema, enfocando Mania e Suicídio.

ECT - Uma visão geral, indicações e efeitos colaterais da eletroconvulsoterapia

Gravidez e Remédios - Medicamentos que podem (e devem) ser usados.

Substâncias anti-envelhecimento:
DHEA
Pró-hGH
Melatonina

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Podemos dividir os antidepressivos em 3 grupos:
1 - Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
2 – Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina
3 - Antidepressivos Atípicos
4 - Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO)

O local de ação dos ADT é no Sistema Límbico aumentando a NE e a 5HT na fenda sináptica. Este aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sináptica é conseguido através da inibição na recaptação destas aminas pelos receptores pré-sinápticos.

Parece haver também, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuição do número de receptores pré-sinápticos do tipo Alfa-2, cuja estimulação do tipo feedback inibiria a liberação de NE. Desta forma, quanto menor o número destes receptores, menor seria sua estimulação e, conseqüentemente, mais NE seria liberada na fenda. Portanto, dois mecanismos relacionados à recaptação; um inibindo diretamente a recaptação e outro diminuindo o número dos receptores. Importa, em relação à farmacocinética dos ADT, o conhecimento do período de latência para a obtenção dos resultados terapêuticos.

Normalmente estes resultados são obtidos após um período de 15 dias de utilização da droga e, não raro, podendo chegar até 30 dias. Os ADT são potentes anticolinérgicos e por esta característica seus efeitos colaterais são explicados.

Enquanto os efeitos terapêuticos exigem um período de latência, o mesmo não acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente após a ingestão da droga e são responsáveis pelo grande número de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados. Daí a importância na orientação ao paciente.

A - EFEITOS COLATERAIS

1 - OFTALMOLÓGICOS
Pode-se observar com certa freqüência alguma dificuldade de acomodação visual dependendo da dose do ADT, fato que não chega a ser importante a ponto de obrigar uma interrupção no tratamento. Midríase (dilatação da pupila) também é uma ocorrência que pode ser observada.

2 - GASTRINTESTINAIS
Secura na boca ocorre em quase 100% dos pacientes em doses terapêuticas dos ADT. Embora incômoda, esse sintoma pode perfeitamente ser suportável e em casos mais severos podemos ter como conseqüência gengivite e mesmo glossite. Constipação intestinal também acontece em quase 100% das vezes e é resolvido com a mudança no hábito alimentar ou com a utilização de laxantes.

3 - CARDIOCIRCULATÓRIOS
Os ADT podem provocar, principalmente no início do tratamento, um aumento na freqüência cardíaca, mas as taquicardias importantes são de ocorrência rara. Embora tenha havido grandes preocupações no passado em relação ao potencial disrítmico dos ADT, na realidade, hoje se constata que podem ter uma atuação até antiarrítmica, principalmente quando a arritmia é conseqüência de problemas emocionais. Outro efeito circulatório que pode molestar o paciente é a ocorrência de hipotensão postural, também perfeitamente suportável e que não exige mudança na posologia.

4 - ENDOCRINOLÓGICO
Alguns trabalhos apontam um aumento nos níveis de prolactina e, paradoxalmente, outros autores demonstram diminuição e outros ainda, níveis inalterados. A mesma disparidade encontramos em relação aos trabalhos sobre alterações dos hormônios teroideanos. Em relação ao eixo hipófise-suprarenal também não há nada conclusivo. A maioria dos autores concorda em que não há alterações neste sistema. Entretanto, parece ser relevante o aumento nos níveis de hormônio do crescimento com o uso de desipramina, um metabólito da imipramina.

5 - GENITURINÁRIO
A retenção urinária pode ser observada, principalmente, em pacientes homens e portadores de adenoma de próstata. Embora deva ser dado mais atenção a estes pacientes, tal ocorrência não é contra-indicação absoluta ao uso dos ADT. Com muita freqüência encontramos disúria em ambos os sexos. Na esfera sexual podemos ter uma diminuição da libido, retardamento do orgasmo e mais raramente, anorgasmia (em ambos sexos). Como freqüentemente na depressão a libido já se encontra diminuída ou até abolida, com a melhora do quadro afetivo pelos ADT o paciente notar comumente uma melhora desta função, ao contrário do que poderíamos esperar se considerarmos apenas os efeitos colaterais.
6 - SISTEMA NERVOSO CENTRAL
A sedação inicial e sonolência são encontradas no início do tratamento, diminuindo sensivelmente após os 6 primeiros dias. Em doses terapêuticas a insônia, agitação e aumento da ansiedade não são comuns de se observar. Em pacientes mais idosos podemos encontrar a chamada "síndrome anticolinérgica central" com agitação, confusão mental, delírios e alucinações. Daí considerar-se a utilização de doses menores em tais pacientes. Em pessoas predispostas podem ocorrer convulsões do tipo generalizadas devido ao fato dos ADT diminuírem o limiar convulsígeno.

7 - ALTERAÇÕES GERAIS
Tremores finos das mãos são observados com certa freqüência e respondem muito bem aos betabloqueadores (Propranolol). Sudorese excessiva pode também incomodar o paciente mas não necessita cuidado especial. É comum um ganho de peso e, às vezes, os pacientes referem impulso para comer doce. Apesar disso os estudos controlados sobre o metabolismo dos glicídios não revelam maiores explicações.

C - INTOXICAÇÃO
Sinais de intoxicação começam a aparecer quando a ingestão de ADT ultrapassa 500 mg/dia, porém, a dose letal e maior que isso: varia entre 1.800 e 2.500 mg. Na intoxicação por ADT podemos encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afinidade protéica dos ADT, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difícil. Nos casos de intoxicação está indicado o uso de anticolenesterásicos (Prostigmina IM ou EV) e medidas de sustentação geral.

D - INDICAÇÕES
Os ADT, em geral, estão indicados para tratamento dos estados depressivos de etiologia diversa: depressão associada com esquizofrenia e distúrbios de personalidade, síndromes depressivas senis ou pré-senis, distimia, depressão de natureza reativa, neurótica ou psicopática, síndromes obsessivo-compulsivas, fobias e ataques de pânico, estados dolorosos crônicos, enurese noturna (a partir dos 5 anos e com prévia exclusão de causas orgânicas).

A Amitriptilina (Tryptanol®) está mais indicada também para os casos de ansiedade associados com depressão, Depressão com sinais vegetativos, Dor neurogênica, Anorexia e nos casos de dor crônica grave (câncer, doenças reumáticas, nevralgia pós-herpética, neuropatia pós-traumática ou diabética).

A Maprotilina (Ludiomil®), embora seja descrito pelo fabricante como tetracíclico, não se justifica uma abordagem em separado dos tricíclicos. Tem melhor indicação na depressão de início tardio (involutiva ou senil), depressão na menopausa e na depressão por exaustão (esgotamento).

Alguns autores indicam a maprotilina para os casos de Depressão Mascarada (denominação antiga da Depressão Atípica com Sintomas Somáticos). Também é útil na depressão com ansiedade subjacente, devido sua capacidade sedativa (como a Amitriptilina).

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Alguma coisa sobre Depressão

A Depressão é essencialmente um transtorno episódico e recorrente, isto é, que se repete. Cada Episódio Depressivo dura, geralmente, alguns meses seguido de um período normal entre os episódios. Em cerca de 20% dos casos, porém a Depressão segue um curso crônico e sem remissão, ou seja, é contínua, especialmente quando não há tratamento adequado disponível.

A taxa de recorrência para aqueles que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35%, dentro de 2 anos, e cerca de 60% dentro de 12 anos. A taxa de recaídas é mais alta nas pessoas com mais de 45 anos de idade.

Um dos resultados particularmente trágicos desse distúrbio é o suicídio. Cerca de 15 a 20% dos pacientes depressivos põem termo à vida cometendo suicídio. O suicídio continua sendo um dos resultados freqüentes e evitáveis da depressão.

O Curso e a Evolução das doenças vêem à tona sempre que os pacientes e familiares perguntam; "... e aí doutor: como será minha doença, tem cura? posso voltar a apresentá-la?".

Na questão da Depressão é importantíssimo saber qual o tipo de transtorno e de pessoa em questão. Devemos estabelecer um diagnóstico o mais preciso possível e saber se o problema é apenas um Episódio Depressivo (único), se é recorrência, se é o 1o., 2o. ou mais recaídas do quadro, saber se é crônico e vem se arrastando há tempo, enfim, devemos saber como é a doença e quem é o doente em questão.

Na questão paciente, é importante saber desde o início, se a pessoa ESTÁ ou É doente. Cada qual evoluirá diferentemente, portanto, algumas circunstâncias devem ser valorizadas:

1. Como era a personalidade pré-mórbida do paciente?
2. Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?
3. Que intercorrências vivenciais podem ser associadas ao desenvolvimento do quadro mórbido e da personalidade?
4. Como era a personalidade do paciente antes da doença (pré-mórbida)?

O conceito de Personalidade Pré-Mórbida é indispensável para o entendimento e avaliação do quadro atual. A pessoa portadora de traços melancólicos, sensibilidade excessiva terá maior probabilidade de desenvolver uma quadro depressivo mais crônico e mais atrelado à personalidade, portanto, terá uma evolução mais desfavorável.

Por outro lado, uma outra pessoa que apresenta um Episódio Depressivo depois de um rompimento conjugal, mas não tem antecedentes emocionais ou traços afetivos hipersensíveis de personalidade, sem dúvida terá um curso mais benigno e mais breve.

Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?
Existem vários quadros psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e familiares. Na Depressão, assim como nas demais patologias, a transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certeza. Havendo antecedentes familiares de transtornos depressivos, , embora não tenha certeza de que terá esses quadros, a pessoa pode ter uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno do humor.

Que vivências podem ser associadas ao desenvolvimento da Depressão?
Avaliar a cronologia das vivências traumáticas, as circunstâncias em que ocorreram e a proporcionalidade entre estas e o estado depressivo é importantíssimo para estimar o curso do quadro atual. A ocorrência de negligência ou abandono infantil, de precoce institucionalização, orfandade e outras vivências em tenra idade, tornam o quadro mais atrelado à personalidade que experiências recentes.

A Depressão que aparece como reação À alguma vivência traumática terá, muito possivelmente, um prognóstico melhor do que as depressões que surgem sem motivo aparente. Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro, menos provável de ser a doença atrelada à constituição. Grosseiramente exemplificando, a pessoa que apresenta depressão, transtorno de ajustamento, episódio depressivo agudo, etc, mediata ou imediatamente depois de perder sua mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que manifesta o mesmo quadro sem uma vivência causadora.

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DEPRESSÃO

O termo Depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por marcantes alterações afetivas.
O público está certo ao estranhar a ostensiva e constante presença desta tal Depressão em quase tudo que diz respeito à transtornos emocionais, e os psiquiatras não estão menos certos ao procurarem descobrir uma ponta de Depressão em quase tudo que lhes aparece pela frente.
Do ponto de vista clínico seria extremamente fácil e cômodo se a Depressão fosse caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de tristeza, choro, abatimento moral, desinteresse, e tudo aquilo que todos sabemos que uma pessoa deprimida apresenta.
Desta forma até o amigo íntimo, o vizinho ou o dono da bar da esquina poderiam diagnosticá-la. A parte mais difícil e trabalhosa da psiquiatria está no diagnóstico dos muitos casos de Depressão atípica, incaracterística ou mascaradas, bem como, perceber traços depressivos em outras patologias emocionais, como por exemplo, nos casos de Pânico, Fobia, etc.
Entre as emoções, aquelas decorrentes do estado de humor são as mais estudadas e, entre essas, a mais pesquisada é a Depressão.
A sintomatologia depressiva é muito variada e muito diferente entre as diferentes pessoas. Para entendermos melhor essa diversidade de sintomas depressivos, vamos considerar que, entre as pessoas, a Depressão seria como uma bebedeira geral, onde cada pessoa alcoolizada ficasse de um jeito; uns alegres, outros tristes, irritados, engraçados, dorminhocos, libertinos...
A única coisa que todos teriam em comum é o fato de estarem sob efeito do álcool, todos estariam tontos, com os reflexos diminuídos, etc. Na Depressão também; cada personalidade se manifestará de uma maneira.
A psicopatologia recomenda como válida a existência de três sintomas depressivos básicos, os quais darão origem a variadíssimas manifestações desta alteração afetiva. Essa tríade sintomática da Depressão seria:
1 - Sofrimento Moral,
2 - Inibição Global e,
3 - Estreitamento Vivencial.
Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou sentimento, como a expressão individual de um desses três sintomas básicos, como sendo a expressão pessoal e adequada da personalidade de cada um diante da Depressão.

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Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina

O efeito antidepressivo dos ISRS parece ser conseqüência do bloqueio seletivo da recaptação da serotonina (5-HT). A fluoxetina foi o primeiro representante dessa classe de antidepressivos e ela tem um metabólito ativo, a norfluoxetina. Esse metabólito é o ISRS que se elimina mais lentamente do organismo.

As doses dos ISRS, seja a fluvoxamina, sertralina, paroxetina, fluoxetina ou outros, devem ser individualizadas para cada paciente. A incidência de efeitos colaterais anticolinérgicos, antihistamínicos e alfa-bloqueantes, assim como o risco de soperdosagem é menor nos ISRS que nos chamados antidepressivos tricíclicos (ADT). Estes últimos, causam mais efeitos colaterais que os ISRS, mais intolerância digestiva (até 21 % dos pacientes podem experimentar náuseas, anorexia, boca seca), sudorese excessiva, temores, ansiedade, insônia.

Por outro lado, a fluoxetina tem se associado a alguns casos de acatisia, especialmente quando a dose é muito alta, e a estimulação de SNC parece maior com a fluoxetina que com outros ISRS. A fluvoxamina também parece produzir mais intolerância digestiva, sedação e interações farmacológicas que outros ISRS. A paroxetina origina mais sedação (também a fluvoxamina), efeitos anticolinérgicos e extrapiramidais que outros ISRS. Tem-se relatado sintomas de abstinência com a supressão brusca do tratamento com a paroxetina e com a venlafaxima.

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