Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas subseqüentemente pode ser revelada pela entrevista, por exemplo, quando a pessoa chora durante a consulta ou pela fisionomia aborrecida e entristecida. Outras pessoas, entretanto, podem se queixar de se sentirem indiferentes, apáticos ou ansiosos ou, ainda, podem referir queixas somáticas sem correspondência clínica mais do que sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando outros, ou um sentimento exagerado de frustração por questões menores. 

Sofrimento Moral (autoestima baixa)

O Sofrimento Moral, ou sentimento de menos-valia, é um fenômeno marcante e desagradável na trajetória depressiva. Trata-se de um sentimento de autodepreciação, auto-acusação, inferioridade, incompetência, pecaminosidade, culpa, rejeição, feiúra, fraqueza, fragilidade e mais um sem-número de adjetivos pejorativos.

Dependendo do grau da depressão, o Sofrimento Moral aparece em graus variados, desde uma sutil sensação de inferioridade até profundos sentimentos depreciativos. Outro fator que complica o diagnóstico é o fato do Sofrimento Moral nem sempre ser consciente e claro à pessoa que o sente. Muitas vezes a pessoa com baixa autoestima recorre a mecanismos de defesa que ofuscam seus verdadeiros sentimentos.

Por exemplo, nas pessoas com importante traço de irritabilidade e agressividade na personalidade, o sentimento de baixa autoestima se manifesta com agressividade, com comportamentos de superioridade ostensiva, com dificuldades gritantes em lidar com as frustrações, com as filas, com ter de esperar, enfim, são pessoas que manifestam essa sensação de estarem sendo "agredidas" de alguma forma, portanto, revidam com mais agressividade.

Em pessoas naturalmente retraídas e introvertidas, a baixa autoestima se faz sentir com mais retraimento ainda, com mutismo e quietude preocupante, com isolamento e extrema dificuldade em expor sentimentos. Por isso, muitas vezes, "preferem" a manifestação somática dessas emoções.

Em pessoas de personalidade ansiosa a baixa autoestima faz com que os outros (notadamente, a opinião dos outros) pareçam inimigos em potencial, capazes que são de depreciar, de julgar, de avaliar... Portanto, nada mais sensato que apresentarem, esses pacientes, quadros fóbicos sociais, evitação, sintomas autossômicos quando diante de outras pessoas, e assim por diante.

Quando a Depressão adquire características muito graves e psicóticas, o Sofrimento Moral pode ser aparecer sob a forma de delírio. Nesse caso seria o delírio humorcongruente. Um judeu, psicótico depressivo, durante uma de suas crises de depressão profunda apresentava um pensamento francamente delirante, o qual dava-lhe a certeza de ter parte de seu cérebro apodrecido. Outrossim, julgava-se culpado por ter ingerido, contra sua crença religiosa, carne suína há mais de 15 anos. Uma espécie de punição divina aplicada ao pecador incauto.

O prejuízo da autoestima proporcionado pela Depressão Grave ou Psicótica, pode ainda determinar uma ideação claramente paranóide, onde a culpa adquire uma posição destacada. Para fins de diagnóstico, deve-se ter em mente que nas psicoses esquizofrênicas, onde freqüentemente aparece a ideação paranóide, a autoestima não se encontra perturbada como nos estados depressivos psicóticos. Esta observação pode auxiliar o diagnóstico diferencial entre uma depressão com sintomatologia psicótica (ideação deliróide) e uma psicose esquizofrênica (com delírios).

O Sofrimento Moral deve ainda ser considerado o maior responsável pelo desfecho suicida das depressões severas. Aparece como uma prova doentia da incompetência do ser, de seu fracasso diante da vida e de sua falência existencial. Enquanto nos estados eufóricos a autoestima se encontra patologicamente elevada e as idéias de grandeza proporcionam uma aprazível sensação de bem-estar, na Depressão a pessoa se coloca numa das posições mais inferiores entre seus semelhantes.

Organicamente, uma pessoa com Sofrimento Moral, portanto, com tendência a autodepreciar-se em todos os sentidos, pode entender uma simples dor de estômago como prenúncios de um câncer gástrico, uma tontura trivial com indícios de um derrame iminente, uma tosse frugal como sugestiva de câncer de pulmão ou tuberculose, uma simples gripe como sinal de AIDS, etc.

Inibição Global (apatia e desinteresse)

A Inibição global do organismo é um dos sintomas básicos da Depressão e se manifesta como uma espécie de freio ou lentificação dos processos físicos e psíquicos em sua globalidade, uma lassidão e lerdeza generalizada de toda a atividade corpórea. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda na capacidade em tomar iniciativas.

Os campos da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos, advindo daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, da atividade sexual e até da agressividade necessária para tocar adiante o dia-a-dia. Percebemos os reflexos desta Inibição Global em várias áreas da atividade da pessoa, inclusive na diminuição da atividade motora e até na própria expressão da mímica, fazendo com que o paciente tenha aparência de abatimento e de desinteresse.

A Inibição Global tem sido a responsável pelo longo itinerário que muitos pacientes percorrem antes de se acertarem com um tratamento psíquico. A primeira idéia que os pacientes deprimidos têm, estimulados também pela família, é que seu mal estar pode resultar de alguma anemia, fraqueza, problema circulatório..., depois passam a tratamentos alternativos de macrobiótica, yoga, tai-chi-chuam..., submetem-se a tediosos a passeios de gosto duvidoso, levados por amigos bem intencionados e, muitas vezes, consultam até um neurologista. Este ponto costuma ser o mais próximo que chegam do aparelho psíquico e, normalmente, a causa psíquica é a última a ser questionada, embora seja a primeira que se faz sentir.

As pessoas que rodeiam o paciente com Inibição Global são solícitas em lembrá-lo de que a vida é boa, ressaltam que nada lhes falta, que gozam de saúde, que não são ricos mas tem gente em pior situação, que pertencem a uma família decente e compreensiva... O paciente, por outro lado, não sendo um retardado mental, sabe de tudo isso e as palavras estimulantes apenas aumentam sua perplexidade, sua culpa e seu aborrecimento consigo próprio.

A Inibição Global é secundária à Depressão, é um sintoma decorrente da Depressão e não uma doença que corrompe o juízo crítico, tornando os pacientes completamente desorientados em relação às condições de sua vida ou de sua família.

Outro conceito importantíssimo, é que a Inibição Global é conseqüência da depressão e não o contrário. Essa colocação é importante porque, comumente, o público leigo costuma recomendar à pessoa deprimida para que se esforce e se mobilize para melhorar da depressão, quando na realidade seria o contrário, ou seja, deve melhorar da depressão (tratar) para mobilizar-se normalmente e sem ninguém para pedir.

Estreitamento Vivencial (perda de prazer)

Estreitamento Vivencial é a expressão mais adequada para representar a perda progressiva da pessoa deprimida em sentir prazer. A palavra para designar o ponto mais alto desse fenômeno de perda do prazer é Anedonia, ou seja, a incapacidade em sentir prazer por todas as coisas. No Estreitamento Vivencial o universo de interesses e de prazeres pelas coisas da vida vai sendo cada vez menor e mais restrito.

De fato, o interesse humano está indissoluvelmente ligado ao prazer; nos interessamos por aquilo quer nos dá prazer, por aquilo com o qual temos alguma ligação afetiva. Em situações normais a pessoa abre para si um leque de interesses: interesse pelas notícias, pelos esportes, pela companhia de amigos e pessoas queridas, pelo conhecimento em geral, pelos passeios, pelas novidades, pelas compras, pelas artes, pelos filmes, pela comida, pelas revistas e jornais, enfim, cada pessoa nutre um rol de interesses pessoais, evidentemente, interesses por coisas que lhe dão prazer.

Pois bem. No Estreitamento Vivencial da depressão esse leque de interesses vai se fechando, aparecendo progressivamente um desinteresse e desencanto pelas coisas. Há um momento onde a preocupação com o próprio sofrimento toma conta de todo interesse vivencial do deprimido. 

Não há ânimo suficiente para admirar um dia bonito, para se interessar na realização ocupacional, para degustar uma boa bebida, para deleitar-se com um filme interessante, para sorver uma boa companhia, para incrementar a discoteca, visitar um amigo...

No rol de ocupações do deprimido com Estreitamento Vivencial acaba só existindo a preocupação consigo próprio e com sua dor. Nada mais lhe dá prazer, nada mais pode motivá-lo. Neste caso, o leque do campo vivencial fica tão estreito que só cabe nele o próprio paciente com sua depressão, o restante de tudo que a vida pode oferecer não interessa mais, a própria vida parece não interessar mais.

Enquanto a Inibição Global pode ser entendida como um aspecto exterior do relacionamento do indivíduo com o mundo, como uma espécie de prejuízo em sua performance, em seu rendimento pessoal e de relacionamento com as coisas, o Estreitamento Vivencial, por sua vez, denota uma alteração mais interior, um prejuízo nas impressões que o mundo e a vida causam no sujeito. 

Um é centrífugo o outro centrípeto. Na Inibição Global as coisas são feitas com dificuldade e lerdeza, com maior esforço físico e mental. No Estreitamento Vivencial as coisas nem sequer serão feitas.

Como se manifesta a Depressão

Saber como, exatamente, a pessoa apresenta sua depressão é uma questão complicada. Como dissemos, as manifestações depressivas são muito variadas e extremamente dependentes da personalidade de cada um.

Mas uma coisa é certa; a Depressão costuma estar junto com a maioria dos transtornos emocionais, ora aparecendo como um sintoma de determinado estado emocional, ora apenas coexistindo com quadros ansiosos, outras vezes como causa de determinados transtornos. Em muitas situações psíquicas a Depressão se encontra presente, às vezes de forma típica outras vezes dissimulada.

A Depressão aparece como um sintoma associado e impregnando todo o viver dos pacientes emocionais em geral, tanto sob sua forma típica, com tristeza, choro, desinteresse, etc, quanto em sua forma atípica, com somatizações, pânico, ansiedade, fobia, obsessões.

De qualquer forma, o que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são os sintomas atrelados a essa afetividade alterada. Normalmente os sintomas afetivos não proporcionam prejuízo significativo da crítica mas, apesar do juízo crítico estar conservado, as vivências do deprimido terão representação alterada (veja o capítulo sobre a Representação do Objeto), serão suportadas com grande sofrimento e com perspectivas pessimistas.

Assim sendo, a interpretação e valorização afetiva da realidade podem ter seu caráter alterado, de acordo com a intensidade da Depressão: a pessoa deprimida poderá simplesmente apresentar idéias falsas sobre a realidade, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves, poderá desenvolver delírio franco sobre a realidade.

Em sua forma típica e clássica a manifestação da depressão depende sempre da maneira (quadro clínico, freqüência, intensidade) com a qual se manifesta o chamado Episódio Depressivo. Assim sendo, estudando o Episódio Depressivo entenderemos as manifestações clínicas de todas as depressões típicas. Enfatizando sempre o termo "típico".

Apesar de não ser bem o propósito dessa obra classificar doenças, estando mais preocupados em fazer entender as emoções, mesmo assim vamos dar uma pincelada em alguns aspectos classificatórios importantes para o entendimento global.

Saber se o estado depressivo é Leve, Moderado ou Grave é apenas uma questão da intensidade com que se apresenta o Episódio Depressivo. Saber se esse estado depressivo é uma ocorrência única na vida da pessoa ou se é repetitivo, dependerá da freqüência com que os Episódios Depressivos se apresentam. Saber se o Transtorno Afetivo em pauta é simplesmente um quadro depressivo ou se é bipolar, dependerá do fato dos Episódios Depressivos serem a única ocorrência afetiva ou se coexistem com episódios de euforia. Enfim, como se vê, estudando o Episódio Depressivo, sua intensidade, freqüência e apresentação, podemos classificar o tipo de Transtorno Afetivo.

Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com assiduidade, de sintomas somáticos, a existência ou não destes sintomas também acaba fazendo parte da classificação. Da mesma forma, a presença concomitante ao Episódio Depressivo com sintomas psicóticos determinará diferentes classificações. 

Cumprindo apenas um propósito acadêmico, e aproveitando para mostrar que a classificação dos Transtornos Afetivos (ou do Humor) é relativamente fácil, relacionamos abaixo a classificação formal, de acordo com a CID.10 (Classificação Internacional das Doenças).

DELÍRIO NA DEPRESSÃO

O Delírio Depressivo aparece só nos quadros muito graves. Normalmente surge sob a forma de Delírio de Pecado, quando a idéia principal é de culpa, ou quando o problema é a saúde, sob a forma de Delírio de Doença. Se o medo diz respeito à fortuna, surgirá o Delírio de Ruína ou de Empobrecimento.

Percebe-se claramente que todos esses 3 tipos de delírios depressivos dizem respeito à severo prejuízo da auto-estima.

O doente com Delírio Pecaminoso crê, sem razão, ter cometido os piores crimes e pecados ou aumenta pequenas transgressões reais e tentações, mesmo apenas em pensamentos, para um pecado imperdoável. Por este motivo não apenas o próprio paciente, nesta vida e na vida além da morte, como também todos os seus parentes e até todo o mundo será castigado de forma indescritível. 

O Delírio de Empobrecimento ou o castigo muitas vezes é pensado de forma contaminante; não é apenas o doente a ser castigado por suas dívidas ou irá morrer de fome, mas também seus parentes terão igual destino.

O Delírio de Doença depressivo é a crença de ter determinadas doenças, sempre especialmente graves. Devemos estabelecer uma distinção entre este delírio da depressão, do Delírio Hipocondríaco, que surge na Esquizofrenia ou na Psicose Delirante Persistente, sem necessária existência de depressão. 

Via de regra existe também uma diferença no fato de que o Delírio de Doença depressivo transfere para o futuro o pior que poderá acontecer, ao passo que o hipocondríaco se preocupa com o presente. O depressivo crê sofrer de obstrução intestinal e que irá morrer de forma especialmente horrenda; o hipocondríaco sofre, neste momento atual, em função de constipação intestinal e exige e espera ajuda.

INTERESSE, APETITE E SONO NA DEPRESSÃO

A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau nas pessoas com Depressão.

Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, "não se importar mais", ou a falta de prazer com qualquer atividade antes considerada agradável.
Os membros da família freqüentemente percebem um certo retraimento social ou descaso para atividades agradáveis, como por exemplo, jogar, assitir tv, ler revistas, reunir-se com amigos, brincar com netos e/ou com colegas, etc.

Em muitos casos há uma redução significativa nos níveis de interesse ou do desejo sexual.

O apetite geralmente está reduzido, sendo que muitos indivíduos sentem que precisam se forçar a comer. Outros, por outro lado, podem ter uma incômoda avidez por alimentos específicos, como por exemplo, chocolates, doces, etc.

Quando as alterações no apetite são severas, seja por diminuição ou aumento, pode haver uma perda ou ganho significativos de peso.

A perturbação do sono mais comumente associada com um Episódio Depressivo é a insônia, tipicamente intermediária, ou seja, com despertar durante a noite e dificuldade para voltar a dormir. Menos freqüente é a insônia terminal, isto é, despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente. A insônia inicial, isto é, a dificuldade para adormecer, embora menos freqüente, também pode ocorrer.

Além disso, alguns pacientes apresentam, curiosamente, uma sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia.

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Baseado no Livro "Da Emoção à Lesão" - Ballone GJ, Ortolani IV, Pereira Neto, E - Da Emoção à Lesão, ed. Manole, 2002

Ballone, GJ - Depressão, in. PsiqWeb, Psiquiatria Geral, disponível na Internet em <http://www.psiqweb.med.br/deptexto.html>, atualizado em 2002