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-Psiquiatria da Infância e da Adolescência - Dr. Francisco B. Assumpção Jr

- O que é a psiquiatria da infância e adolescência?

 

Índice desse Tema:
Adolescência e Puberdade  
O Lado Bom
Construção da Identidade  
A Puberdade  
Desenvolvimento Anormal 
Puberdade Precoce
Puberdade Tardia    

Adolescência e Puberdade - 1

De todas as reflexões e estudos sobre infância e adolescência, se alguma coisa pode ser mais ou menos consensual é que, crescentemente, as crianças estão mais sozinhas ou mais na convivência com seus pares da rua do que no seio de suas famílias. O pai, a mãe, ou qualquer outra figura de ligação familiar está se tornando rarefeita.  

Embora dentro de sua casa, mas distante do convívio doméstico e familiar, o adolescente ou a criança está solitariamente assistindo à tevê, na internet ou está fora de casa, em bandos perambulando pelas ruas, nos shoppings, nos lugares de lazer.

Por outro lado, parece razoável atenuar o peso atribuído à hegemonia da televisão, tendo em mente a redução das oportunidades de convivência e brincadeiras ao ar livre. Isso porque os espaços livres das ruas, antes utilizados pelas crianças e adolescentes para brincadeiras, já não estão mais disponíveis, estão intensamente habitados por carros, prédios, marginais, ladrões. A rua perdeu seu lugar de expressão coletiva dos jogos e das brincadeiras.

Há muitas tentativas de se definir adolescência, embora nem todas as sociedades possuam este conceito. Cada cultura possui um conceito de adolescência, baseando-se sempre nas diferentes idades para definir este período. No Brasil o Estatuto da Criança e do Adolescente define esta fase como característica dos 13 aos 18 anos de idade.

A puberdade tem um aspecto biológico e universal, caracterizada que é pelas modificações visíveis, como por exemplo, o crescimento de pêlos pubianos, auxiliares ou torácicos, o aumento da massa corporal, desenvolvimento das mamas, evolução do pênis, menstruação, etc. Estas mudanças físicas costumam caracterizar a puberdade, que neste caso seria um ato biológico ou da natureza.

Crianças e adolescentes já não são mais os mesmos. Eles participam avidamente do mundo dos adultos e se transformam nos novos convidados da realidade orgástica do consumo e dos prazeres.

As crianças, tendo nascido no seio de uma família e considerados como "pertencendo" a esta família, encontram-se, paradoxalmente, cada vez mais solitários e à mercê de seus pares da rua, da escola e do apelo cultural para que se tornem, rapidamente, adultos esbeltos, ricos, formosos, na moda e plenamente sexualizados. 

"Atualmente se fala muito em adolescência, em crise adolescente. As tentativas de lançar luz sobre o fenômeno trazem consigo uma infinidade de questões, atuais e complexas, que envolvem, sobretudo, os jovens de nossa sociedade. É comum relacionarmos adolescência com drogas, sexo, educação, problemas de imposição de limites, violência, delinqüência, etc. Mas afinal! O que significa adolescência? É possível uma determinação consensual a respeito desse conceito? Podemos pensar a adolescência hoje como pensávamos tempos atrás?

Existe, na literatura especializada, uma vasta bibliografia que busca definir o fenômeno da adolescência, contudo, nela encontramos inúmeras reflexões que apontam para controvérsias passíveis de debates e questões interessantes.

Muitas tentativas de resposta já foram produzidas, porém, nenhuma delas conclusiva." Trecho do artigo Adolescência - Um fenômeno contraditório de Arnaldo Chagas no site Catharsis.

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Isso tudo acontece enquanto seus pais se ocupam diuturnamente com suas próprias vidas, se preocupam em ganhar dinheiro, em sobreviver, em não perder tempo.

A adolescência, por sua vez, é uma atitude cultural. A Adolescência é uma atitude ou postura do ser humano durante uma fase de seu desenvolvimento, que deve refletir as expectativas da sociedade sobre as características deste grupo. A adolescência, portanto, é um papel social. E esse papel social de adolescente, parece sempre ter sido simultâneo à puberdade.

Atualmente temos visto, cada vez mais precocemente, crianças que assumem o papel social de adolescentes e estes, por sua vez, cada vez mais precocemente, assumem o papel social de adultos. E dando asas à imaginação, parece, salvo melhor juízo, que essa adolescência precoce tem arrastado consigo a puberdade precoce, principalmente a feminina, com meninas de 9-10 anos menstruando e desenvolvendo seios.

Assim sendo, já não podemos explicar a adolescência apenas como sendo fruto da interferência do biológico humano (puberdade) no papel social da pessoa mas, muito pelo contrário, vamos acabar tendo que explicar a puberdade precoce de nossas crianças como sendo a interferência do panorama social no biológico humano.

Se vamos acreditar na interferência do social no biológico, na ação da adolescência sobre a puberdade, seremos obrigados a aceitar a interferência do comportamento dos adultos em relação aos adolescentes e à puberdade.

A dúvida, aberta a pesquisas, é saber até que ponto a expectativa e entusiasmo da mãe em ver sua filha se transformando em apresentadora ou astro de televisão, ser modelo ou vencedora de concursos de beleza resultarão numa puberdade precoce. A dúvida, também, é saber se essa amputação da adolescência normal não resultará em prejuízos vivenciais maiores do que os benefícios advindos da pretendida glória da filha no mundo dos adultos, sabe-se lá para satisfazer quais anseios maternos.

Em 1840 a idade média da menarca (primeira menstruação) rondava os 16-17 anos, idade claramente coincidente com o momento da incorporação da adolescente na vida adulta, na responsabilidade do matrimonio e da procriação.

Paradoxalmente, hoje em dia, nenhuma família se sentiria à vontade se a filha de 16 anos assumisse responsabilidades matrimoniais, mas não obstante, aceita-se que participe plenamente (ou quase) das liberdades sexuais do mundo moderno. Hoje a sociedade espera que a jovem de 16 anos estude, se forme e encontre seu papel na sociedade. Entretanto, atualmente a média da menarca se situa em torno dos 12.8 anos.

O Lado Bom

A adolescência não é marcada apenas por dificuldades, crises, mal-estares, angústias. Ao se abandonar a atitude infantil e ingressar no mundo adulto, há uma série de acréscimos no rendimento psíquico. O intelecto, por exemplo, apresenta maior eficácia, rapidez e elaborações mais complexas, a atenção pode se apresentar com aumento da concentração e melhor seleção de informações, a memória adquire melhor capacidade de retenção e evocação, a linguagem torna-se mais completa e complexa com aumento do vocabulário e da expressão.

Esses acréscimos na performance global do adolescente produzem uma típica inflação do ego. Com o ego engrandecido vemos sua altivez e independência da experiência e aconselhamento dos mais velhos. Achando que “podem tudo” os adolescentes nessa fase se rebelam e elaboram um conjunto de valores inusitados e, quase propositadamente, contrário à valores até então tidos como corretos.

Quando o adolescente de ego agigantado se depara com forças contrárias, ocorrerá a inevitável disputa para ver quem pode vencer. Isso é plenamente normal ocorrendo, inclusive, na natureza animal. Ocorrendo o confronto de maneira saudável, o adolescente internalizará o valor desta experiência de forma positiva, o qual passará a fazer parte de sua identidade. Caso o confronto migre para o trauma, perderá seu valor e o processo todo perde sua função, apenas dando lugar à mágoa e ressentimentos que normalmente se descarregam sob a forma de agressão, raiva, disputa, etc.

As figuras de autoridade serão os alvos preferidos da contestação do adolescente. Nessa fase se questiona o juiz, o padre, pastor, professor. Além disso, espera-se que os conflitos de valores e de poder possam se generalizar para uma questão ideológica. Esse questionamento por parte do jovem é saudável. Demonstra que seu psiquismo está se desenvolvendo.

A noção de autoridade para o adolescente se atualiza continuamente, começando com a figura social do pai, do amigo, do professor, passando para o ídolo. Portanto, o adolescente não é tão avesso a autoridade como se propaga. Via de regra ele a reconhece em seus ídolos, ou seja, pessoas de destaque nas áreas de seu interesse. A maior dificuldade do adolescente, entretanto, está em aceitar uma autoridade imposta. A autoridade pode adquirir um espaço importante no conjunto de valores do adolescente quando se constrói através da conquista e do respeito e não submetendo o jovem à pressões.

Por causa disso, ao se pretender exercer autoridade sobre o adolescente deve-se, em primeiro lugar, munir-se da plena responsabilidade sobre sua aceitação ou não. A autoridade vai depender da maneira pela qual ela se fez sentir e compreender. Neste ponto é inevitável que a própria personalidade desta autoridade esteja madura e isenta de conflitos maiores.

As circunstâncias que envolvem conflitos, desentendimentos e brigas são absolutamente naturais nessa fase da vida e não há benefícios fugindo delas. Porém Reações Vivenciais não-normais e exageradas (neuróticas) sempre acabam sendo prejudiciais. Por neuróticas, entendemos aquelas Reações Vivenciais que são desproporcionais aos fatos que as desencadearam (veja Reações Vivenciais).

Em janeiro de 2003 foi lançado em Madri um manual para pais e educadores sobre os transtornos psiquiátricos que acometem crianças e adolescentes. Calcula-se que 22% das crianças e adolescentes (espanholas, no caso desse artigo) apresenta alguma doença psiquiátrica nessa etapa da vida, uma porcentagem que tem aumentado e detectado cada vez em idades mais precoces.

O Manual de Psiquiatria para Pais e Educadores é de autoria da psiquiatra Maria Jesus Mardomingo. Segundo ela, “existe um grande desconhecimento sobre psiquiatria infantil por parte dos pais e educadores. Isso, de certa forma, se deve a não aceitação cultural de que a psiquiatria infantil seja parte efetiva da medicina e que os problemas psiquiátricos são semelhantes às demais doenças”. Por isso torna-se importante conhecer os transtornos psiquiátricos infanto-juvenis mais freqüentes, seus sintomas e sinais de alerta, suas possíveis soluções e tratamentos, etc.

Uma doença psiquiátrica infantil diagnosticada e bem tratada a tempo pode evitar importantes seqüelas quando a criança for adulta. É fundamental detectar o problema e consultar com um especialista. O manual espenhol se dirige específicamente a pais e professores, é suficiente para que os pais e professores detectem problemas suficientes para recomendar um atendimento especializado. Essa iniciativa seria muito bem vinda em nosso meio. 

Os pais podem não perceber, não reconhecer ou não aceitar problemas emocionais em seus filhos, o que retardaria a atenção ao problema. Quanto aos educadores, muitas vezes são eles os primeiros a observar os sintomas iniciais de um problema psiquiátrico na infância e adolescência. Essa facilidade deve-se, entre outras razões, ao fato de poderem ter uma crítica mais desapaixonada do problema, sem o envolvimento afetivo que os pais têm para com seus filhos. Além disso, estando preparados, os educadores são as pessoas mais adeqüadas para orientar os pais sobre um possível transtorno dessa natureza.Sinais e Sintomas

Entre os sinais que a criança pode manifestar em eventual transtorno psíquico, figuram o isolamento ou o prejuízo no relacionamento com outras crianças de sua idade, tanto no âmbito escolar como social, tal como o retraimento e a falta de comunicação. Outro sintoma a ser levado em conta seria uma ruptura brusca na evolução e desenvolvimento normais da criança ou adolescente. Se a criança ou adolescente que até há pouco tempo vinha mantendo um comportamento melhor ajustado, com rendimento escolar aceitável e que, de repente, modifica seu comportamento e rendimento escolar, algo pode estar acontecendo na esfera psíquica.

Em crianças e adolescentes os transtornos mais comuns são aqueles relativos a depressão, transtornos de aprendizagem, déficit de atenção e hiperatividade, transtornos de comportamento, de ansiedade, doenças psicossomáticas, problemas de personalidade e, menos freqüentemente, o autismo e a esquizofrenia.

A incidência dsses transtornos psiquiátricos nas crianças e adolescentes varia com a idade, com o sexo e o nivel socio-econômico. A depressão, por exemplo, embora seja comum em qualquer didade e nos dois sexos, tem sintomas diferentes; nos meninos pode manifestar-se como rebeldia, agressividade e irritabilidade, nas meninas com isolamento, fobias e ansiedade.

A Construção da Identidade

Há um processo contínuo de desenvolvimento do aparelho psíquico entre as várias fases da vida da criança e do adolescente. A adolescência vai se caracterizar pelo afastamento do seio familiar e conseqüente imersão no mundo adulto. Nessa fase, a pessoa se deixa influenciar pelo ambiente de maneira muito mais abrangente que antes, onde seu universo era a própria família.

À medida que os vínculos sociais vão se estabelecendo, um conjunto de características vai sendo valorizado, desde características necessárias para ser aceito pelo grupo, até características necessárias para expressar um estilo que agrada a si próprio e ao outro. Este conjunto de características fundamentais para o desempenho do(s) papel(éis) social(ais) é conhecido por Persona, que significa máscara. Assim como a auto-estima representa aquilo que a pessoa é para si mesma, a Persona representa aquilo que ela será para o outro.

Alguns conflitos importantes podem aparecer durante a construção da identidade do adolescente. O rumo que ele dá para sua vida acaba tendo influências da sociedade, a qual cobra de cada pessoa um papel social, preferentemente definido e o mais definitivo possível. Numa fase onde a identidade do adolescente ainda não se completou fica difícil falar em papel social definitivo. 

PUBERDADE  

Puberdade Feminina  

A puberdade feminina se inicia, em geral, entre 11 e 14 anos, variando esse período de pessoa para pessoa. Em geral, a puberdade tem inicio com a primeira menstruação (menarca), que coincide com o surgimento de uma série de transformações do corpo que já se vinham manifestando na fase conhecida como pré-puberal.

Geralmente a partir dos dez anos a menina cresce vários centímetros em pouco tempo, sua cintura se afina, os quadris se alargam, os seios começam a avolumar-se e surge uma leve pilosidade no púbis e nas axilas.

Paralelamente, as glândulas sudoríparas se desenvolvem, tornando o odor do corpo mais intenso e provocando maior sudorese nas axilas. Essas mudanças, causam uma certa sensação de insegurança e inquietação na menina, culminam com a primeira menstruação. Durante os dois anos seguintes à primeira menstruação os ciclos podem ser ainda irregulares, mais longos ou mais breves.

As transformações que se verificam no período pré-púbere são resultados da atividade dos ovários, sobre a qual atua a hipófise. Ao nascer, a menina tem no ovário entre duzentos mil e quatrocentos mil óvulos, dos quais apenas cerca de quatrocentos serão utilizados ao longo de todo período fértil (até os 50-55 anos).

No menino, as transformações começam um pouco mais tarde, por volta de 13 anos e são muito mais demoradas que nas meninas. Os primeiros sinais dessa transformação são, basicamente, o aumento no tamanho dos órgãos genitais, o nascimento da barba e o aparecimento de pelos na região pubiana, nas pernas, nos braços e no peito.

Esse crescimento dos pêlos depende da genética e varia muito de pessoa para pessoa. Além disso, essas mudanças são acompanhadas de modificação da voz, a qual fica mais grave. O esqueleto se alonga, os músculos se enrijecem, o tronco e os ombros alargam e a pele se torna muito mais gordurosa, o que favorece o aparecimento da acne. É nessa época que os meninos já podem ter sua primeira ejaculação.
Mas a puberdade, tanto no menino quanto na menina, não proporciona apenas mudanças físicas mas, sobretudo, psicologicamente. As alterações hormonais despertam a sensibilidade sexual e, conseqüentemente, é neste período que muitos adolescentes começam esporadicamente a ter relações sexuais.

Essas alterações hormonais e as eventuais incapacidades ou relutâncias em adaptar-se às alterações físicas contribuem também para alguns estados de depressão, característicos dos adolescentes. Alternadamente, se observam períodos de intensa energia física, entusiasmo e inquietação sem limites.
Também pode se observar, em alguns casos, uma reação de rebeldia, de oposição e irritabilidade. Apesar da maioria dos adolescentes ser dependente economicamente dos pais, normalmente eles sentem grande desejo de exprimir a sua própria personalidade, formar o seu caráter definitivo.

Nessa fase os adolescentes costumam ansiar entusiasticamente por sensações novas, chegando a fumar, tomar bebidas alcoólicas ou usar drogas, tudo isso como forma de auto-afirmar uma certa independência.

Portanto, a puberdade é marcada por significativas mudanças biológicas e psicossociais. É neste momento que ocorre, simultaneamente, maior separação do filho em relação aos pais e maior busca de novos laços afetivos extra-lar.

No período da adolescência-puberdade, as pessoas enfrentam exigências sociais novas e, às vezes, drásticas. Fazer tudo que fazem os adultos não pode, nem pode fazer coisas de crianças, pois o adolescente não é um nem outro. Entre meninos e meninas da mesma idade surgem abismos intransponíveis, pois os ritmos de amadurecimento para os meninos e para as meninas são diferentes. Isso também pode gerar conseqüências psicossociais importantes.  

A revolução bio-psíquica da adolescência pode proporcionar também, um prejuízo em relação ao desempenho escolar. Enquanto no início do ensino fundamental as notas estejam altamente relacionadas à inteligência, na sexta e na sétima séries, a motivação parece ser o fator mais importante. Na fase inicial da adolescência, o sujeito utiliza a lógica, o raciocínio e o pensamento abstrato, mas não de maneira tão intensa devido à carência de motivação.  

ANORMALIDADES NO DESENVOLVIMENTO DA PUBERDADE

Nas transformações do estado físico da criança para o adulto, se dá, inclusive, pelo surgimento dos caracteres sexuais de adulto. Algumas vezes essas alterações ocorrem muito cedo ou muito tarde. Quando essas alterações ocorrem cedo demais, chamamos Puberdade Precoce, ao contrário da Puberdade Atrasada, quando ocorrem tarde demais.

Quando as meninas com menos de 8 anos de idade ou os meninos com menos de 9 anos de idade começarem a desenvolver sinais de puberdade, estaremos diante de uma condição que chamamos de "puberdade precoce". Isso acontece numa criança a cada 5.000 a 10.000 crianças.

Essas crianças devem ser avaliadas e provavelmente tratadas, porque o surto de crescimento na estatura que acompanha a puberdade ocorrerá também cedo demais e elas pararão de crescer mais cedo também. Essas pacientes, muito provavelmente, não serão tão altas quanto poderiam se tivessem sua puberdade na época correta. Além disso, essas crianças podem sofrer embaraço com relação ao seu desenvolvimento precoce levando-as a dificuldades sociais.

A Puberdade Precoce nas meninas proporciona o desenvolvimento precoce das mamas, pêlos pubianos e axilares e a ter menstruações. Nos meninos, a Puberdade Precoce faz com que o pênis e os testículos se tornem mais desenvolvidos, podendo surgir também pelos axilares e pubianos.

Porque isso acontece? Na maioria das vezes não há motivo especial para o surgimento desses sintomas antes da idade normal. As causas podem ser funcionais, quando a hipófise provoca o inicio do desenvolvimento puberal sem causa orgânica evidente (veja mais), ou tumorais, quando tumores glândulares produzem hormônios sexuais e vão iniciar a puberdade.

É consensual que a idade em que uma mulher atinge a puberdade é bastante variável e influenciada por fatores pessoais e ambientais. Não é incomum a puberdade começar um pouco mais cedo ou um pouco mais tarde que a média e entre os muitos fatores de influência, se inclui a hereditariedade, o grupo étnico, o tipo do corpo, nutrição, estilo de vida, toxinas ambientais, etc.      

Ballone GJ - Depressão na Adolescência - in. PsiqWeb, Internet, disponível em <http://sites.uol.com.br/gballone/infantil/adoelesc2.html> revisto em 2003

Os Transtornos de Conduta acometem sempre mais os meninos, aumentando a incidência com a idade. Os Transtornos Alimentares são mais problemáticos nas adolescentes e a adiccão a drogas e/ou alcoolismo nos meninos adolescentes. 

Calcula-se, na Espanha, que ao longo de um ano, aproximadamente 20% das crianças e adolescentes sofrerão algum transtorno psíquico de maior ou menor intensidade. Desse total, aproximadamente 50% se compõe de transtornos de ansiedade e depressão. Em muitos casos de transtornos psiquiátricos infanto-juvenis a consulta médica pode ser motivada por sintomas físicos, cuja origem pode ser encontrado em um transtorno de ansiedade ou depressivo atípico.

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