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Psiquiatria da Infância e da Adolescência - Dr. Francisco B. Assumpção Jr

- O que é a psiquiatria da infância e adolescência?

Índice desse Tema:
Adolescência e Puberdade  
O Lado Bom
Construção da Identidade  
A Puberdade  
Desenvolvimento Anormal 
Puberdade Precoce
Puberdade Tardia

ADOLESCÊNCIA E PUBERDADE - 2
Puberdade Feminina Precoce

A puberdade feminina precoce é um fenômeno cada vez mais preocupante para pais, médicos e sociólogos. Suas causas continuam sendo um mistério mas, nos Estados Unidos, já se constatam mais de 25% de puberdade feminina precoce entre as meninas negras e 7% entre as brancas.

O conceito de puberdade precoce recomenda a presença de caracteres sexuais secundários compatíveis com a puberdade em meninas antes dos 8 anos de idade, ou em meninos antes dos 9 anos. Em 95% das mulheres o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários ocorre entre 8,5 e 13 anos.

Um estudo sobre o tema, dirigido pela doutora Márcia Herman-Giddens e realizado em 1997, com base em 17.000 jovens americanas entre 3 e 12 anos, verificou sinais de puberdade feminina precoce aos 7 anos de idade ou menos. Esses caracteres sexuais estão surgindo dois ou três anos antes do tempo tradicionalmente esperado.

Os níveis psíquicos e emocionais da maturidade, como por exemplo, os níveis cognitivo e emocional, podem mostrar-se conturbados na puberdade feminina precoce. Como essas pacientes farão para enfrentar os sentimentos confusos que pode seguir ao surgimento de sinais exteriores de maturidade sexual? Como lidar com a atração que podem gerar nos homens? Alguns estudos indicam que uma puberdade precoce pode implicar mais depressões, agressividade, isolamento, inclusive suicídios.

A Puberdade Precoce Central ou Verdadeira é aquela que tem origem no Sistema Nervoso Central (SNC), resultante da ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Se, por outro lado, o quadro de puberdade precoce ocorre por aumento da secreção de hormônios sexuais produzidos nas gônadas (ovários) e/ou nas glândulas supra-renais, denomina-se Pseudopuberdade Precoce.

A Puberdade Precoce Central ou Verdadeira é caracterizada pelo desenvolvimento sexual prematuro normal, decorrente do desenvolvimento precoce da função neuro-endócrina cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Na expressiva maioria desses casos nenhuma causa pode ser identificada. A idade de inicio, em cerca de 50% dos casos, ocorre aos 6-7 anos mas, em 25% dos casos, pode ocorrer entre dois e seis anos. Antes dos 2 anos aparece em 18% dos casos.

Há ainda, na endocrinologia, a precocidade contra-sexual. Isso ocorre quando há aumento na secreção de androgênios nas meninas, levando a um quadro de virilização.

Em artigo da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de S. Paulo, Laudelino de Oliveira Ramos e Mara Solange Carvalho Diegoli falam sobre puberdade precoce. Veja um trecho:

"Define-se puberdade precoce (no sexo feminino) como o desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos.
Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiomática, ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual, a primeira causa que deve-se pesquisar é a presença de tumores, sejam produtores de hormônios (tais como os tumores da supra-renal ou do ovário) ou não (tumores do sistema nervoso central). O atraso no diagnóstico, pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis." veja tudo

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 Causas  

Embora já se constatava, há 10 anos atrás, crianças chegarem à puberdade antes da idade normal, esse fenômeno vem se acelerado atualmente. Esse decréscimo da idade para a puberdade feminina, levando-se em consideração os critérios estatísticos, tem levado os pediatras a modificarem, para baixo, os critérios de "normalidade" para o surgimento dos primeiros sinais de puberdade.

A causa emocional nos atrasos da puberdade é a preponderante em crianças de classe média e alta no Brasil. Cerca de 90% dos casos de puberdade tardia decorrem de problemas familiares ou pessoais das crianças que apresentam problemas de crescimento, retardamento de desenvolvimento sexual, bem como problemas de aprendizado.

Observações feitas em colégios internos, nos quais várias adolescentes que viviam em regime de semi-isolamento, aventou-se a possibilidade da puberdade retardada ser atribuída ao padrão de vida imposto às jovens, algo isoladas do convívio social e algo privadas dos estímulos ambientais. Este distúrbio do crescimento e desenvolvimento tem encontrado bons resultados com psicoterapia e estimulação.

O Sistema Nervoso é quem comanda o desenvolvimento sexual da criança e este se relaciona diretamente com os ovários da menina, os quais se relacionam, funcionalmente, com outras glândulas. Assim sendo, os problemas de tireóide, de adrenais, de pâncreas e de fígado, repercutem sobre os ovários e, na adolescência, podem perturbar o desenvolvimento genital.

Alguns analistas questionam a possibilidade da puberdade feminina precoce ter suas origens em outros males atuais, como por exemplo, a obesidade. A incidência de obesos nos Estados Unidos já é de 11% nas meninas entre 6 e 11 anos, tendo aumentado quase nas mesmas proporções que a puberdade feminina precoce. De fato, a obesidade tende a favorecer a fabricação de um hormônio, a leptina, bastante necessária à puberdade. A falta de atividade física, a alimentação com consumo excessivo de carne ou de lacticínios e o aumento do consumo de hormônios também são citados.

Outras causas possíveis da puberdade feminina precoce são bastante surpreendentes. Entre elas cita-se causas culturais, como por exemplo, o bombardeio de imagens de caráter sexual difundidas na televisão e o maciço apelo cultural para a busca da perfeição do corpo de mulher. Alguns cientistas se inclinam também para o papel de alguns estimuladores de estrogênio contidos em produtos químicos ou plásticos, principalmente a maquiagem e inclusive o esmalte das unhas. Portanto, o mais correto seria buscar uma causalidade multifatorial.

Apesar dos atuais meios de investigação clínica, apenas cerca de 10% das meninas com Puberdade Precoce Central apresenta doença orgânica. Grande proporção de casos ocorre por tumores do SNC, incluindo hamartomas, gliomas, neurofibromas, astrocitomas. Entre os tumores do Sistema Nervoso Central, como é o caso dos hamartomas, responsáveis por até 15% dos casos de causas conhecidas. Outros distúrbios do SNC, que podem dar origem a puberdade precoce, são encefalite, meningite, traumatismo cerebral e abscesso cerebral.

Em todas as formas de precocidade sexual, o aumento na secreção dos hormônios esteróides aumenta a velocidade de crescimento físico e a taxa de maturação óssea. Esta última ocorrência leva ao fechamento prematuro das epífises ósseas e à baixa estatura na idade adulta.

Uma causa mais rara de Pseudopuberdade Precoce é a Hiperplasia Supra-renal Congênita, quando o tratamento só e iniciado tardiamente, entre 4-8 anos. Depois do início do tratamento, com reposição de corticóides, tais meninas podem desenvolver um quadro de puberdade precoce central.

Também pode ocorrer uma secreção autônoma de estrogênios (independente do SNC) na Pseudopuberdade Precoce, causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma Neoplasia Supra-renal ou, ainda, pela exposição inadvertida a hormônios estrogênios de fora. Nesses casos podemos considerar os acidentes domésticos de ingestão de hormônios das mães.

Alguns tipos de cistos ovarianos, como por exemplo os cistos foliculares, podem ser a causa mais comum de secreção aumentada de hormônios estrogênios na infância. Folículos com tamanho aumentado, com mais de 8mm de diâmetro, são relativamente comuns em meninas pré-púberes. Eles podem aparecer e regredir espontaneamente mas, ocasionalmente, podem produzir hormônios estrogênios com aparecimento de precocidade sexual.

No que se refere ainda à Pseudopuberdade Precoce (causas fora do SNC), a síndrome de McCune Albright é responsável por cerca de 5 a 6% dos casos e é constituída pelas seguintes características: Displasia Fibrosa Poliostótica, manchas café-com-leite na pele e disfunção endócrina com produção de estrogênios pelos ovários.

Nesta síndrome se observa, geralmente, desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de dois ou três anos. Algumas têm ciclos regulares e desenvolvimento puberal rápido, enquanto outras têm sangramento intermitente, que pode não se repetir por meses ou anos. Nesses últimos casos, o ritmo de crescimento e a maturação óssea podem ser normais e a puberdade ocorre na idade usual.
A Puberdade Precoce pode ser desencadeada por inúmeros fatores inibitórios e estimulatórios do eixo hipotálamo-hipófisário. Das lesões do sistema nervoso, as hipotalâmicas são as que mais dão origem à puberdade precoce, seguidas pelas lesões da glândula pineal.

Veja um artigo didático divulgado pelo site da secção de Endocrinologia Feminina da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)

"Os Problemas da Puberdade Precoce

O desenvolvimento da puberdade nas meninas e dos meninos hoje tem sido por volta dos 7 e 8 anos de idade e a menstruação em torno dos 11 e 12 anos. Embora esta seja a faixa etária considerada normal, a menina pode vir a desenvolver a puberdade precoce. Quando isso acontece, significa que ela terá um estirão no crescimento e vai parar de crescer antes da época.

A puberdade precoce não é considerada uma doença propriamente dita, mas merece um tratamento especial. A idade física fica em desacordo com a idade mental, além de apresentar também uma baixa estatura.

"O que se tem a fazer é bloquear o funcionamento desses ovários, com uma substância que age ao nível de hipófise e hipotálamo, fazendo com que não haja estímulo para esses ovários funcionarem. Assim essas crianças vão ter tempo para atingir a puberdade na idade adequada.Então interrompe-se a administração dessa substância e a puberdade pode se desenvolver na época certa", afirma a Dra. Amanda Athayde, membro do departamento feminino da Sociedade Brasileira de Endocrinologia (SBEM).

A substância utilizada é chamada de análogo do "LH-RH", que é injetável e dada uma vez ao mês. Apesar de ser uma medicação cara, é a melhor que existe para bloquear a puberdade precoce. Até existem outras substâncias, mas estas não fazem o bloqueio adequado; porém são mais acessíveis a um número maior de pessoas, fazendo um bloqueio parcial da estatura final dessas pacientes." veja o site

Veja um trechinho do artigo de Maria Elisabete Rodrigues Barbosa sobre os problemas freqüentes na puberdade

"Mamas de tamanhos diferentes - No início da puberdade uma mama pode começar seu desenvolvimento um pouco antes que a outra, mas ao longo do tempo a tendência é que as duas fiquem mais parecidas em tamanho. Entretanto, é relativamente comum que mulheres adultas tenham seios ligeiramente desiguais, o que nem sempre é facilmente observável. Massas palpáveis nos seios são geralmente cistos ou tumores benignos, dentre outras causas, sendo necessário procurar um médico nestes casos e realizar alguns exames. Câncer de mama é bastante raro nesta faixa etária.

Corrimento ou secreção vaginal - É bastante freqüente que as adolescentes sejam levadas ao médico para averiguação de secreção vaginal. Nesta fase da vida é comum a presença de secreção fina, clara ou leitosa, sem coceira ou mau odor, provocada pela ação dos hormônios estrogênios na mucosa uterina, um pouco antes da menstruação. Maus hábitos de higiene após urinar ou evacuar, ou o uso de roupas muito apertadas, podem levar à mudança das características desta secreção, com contaminação por bactérias presentes nas fezes. É bom lembrar que algumas doenças sexualmente transmissíveis também se manifestam através de secreção vaginal anormal, de aspecto amarelado, em maior volume, com mau cheiro ou com coceira.

Irregularidade menstrual - Durante cerca de um ano após a menarca os ciclos menstruais são geralmente irregulares, tanto no que se refere ao intervalo entre um e outro quanto na duração do fluxo menstrual. Eventualmente este período de irregularidade pode se prolongar além de um ano, mas o tratamento hormonal deve ser evitado sempre que possível, embora a situação seja um pouco inquietante tanto para a adolescente quanto para a família. Devemos ressaltar que estes ciclos irregulares são geralmente anovulatórios, ou seja, ocorrem em geral sem ovulação. Algumas meninas, porém, podem ovular desde o seu primeiro ciclo menstrual.

Cólicas menstruais - Cerca de 65% das adolescentes se queixam de cólicas nos primeiros três dias da menstruação. Geralmente não há uma doença associada a esta condição, embora isto seja possível, como nos casos de anormalidades anatômicas, tumores benignos e a endometriose, que é a presença anormal de tecido uterino fora do útero. Sabemos também que, embora já se conheçam os mecanismos bioquímicos que causam a cólica menstrual, os fatores psicológicos ou emocionais podem estar relacionados a este problema.

Ginecomastia - Este nome complicado é sinônimo do aumento do tamanho das mamas em meninos. Embora seja muitas vezes motivo de piada e de comportamentos anti-sociais, é bastante comum (é encontrada em 50-60% dos meninos no início da adolescência), benigna e costuma desaparecer sozinha ao longo do período de crescimento. Este aumento das mamas pode ser acompanhado e complicado pelo excesso de peso, uma vez que a gordura pode se depositar nesta região do corpo. Não se conhece muito bem a causa da ginecomastia, embora se saiba que uma minoria de casos está relacionada a algumas doenças renais, hepáticas, glandulares (problemas da tireóide, por exemplo), e ao uso de alguns medicamentos ou drogas. A prática regular de natação ou de musculação com prévio aconselhamento médico pode beneficiar os portadores desta condição pois ajuda a desenvolver a musculatura peitoral e a "disfarçar" o problema. Numa minoria de casos pode ser necessária a administração de um medicamento para controlar a ginecomastia, bem como também a cirurgia plástica." veja  a página toda

Formas isoladas de Puberdade Feminina Precoce  

A idade média para o início de crescimento do peito situa-se entre os extremos de 8 a 13 anos. Os pelos pubianos surgem alguns meses mais tarde e a primeira menstruação ocorre geralmente entre a idade 10 e 16,5 anos.

Define-se como Telarca Prematura, o desenvolvimento mamário antes dos oito anos, sem outras evidências de puberdade, como por exemplo, a dosagem de hormônios femininos aumentados (estrogênio), o avanço na idade óssea, etc.

A Telarca Precoce ocorre, provavelmente, por um aumento transitório na secreção do hormônio estradiol ou maior sensibilidade temporária dos seios aos baixos níveis de estrogênios presentes antes da puberdade. É mais freqüente antes dos dois anos e raramente após os 4 anos. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores que 5mm, que desaparecem e reaparecem, geralmente em correlação com o volume uterino permanente pré-puberal. A Telarca costuma ter caráter benigno.

Chama-se Adrenarca ou Pubarca Prematura, o aparecimento de pêlos pubianos, axilares ou ambos, sem outros sinais de desenvolvimento de puberdade. A Pubarca ou Adrenarca Precoce ocorrem devido ao aumento prematuro na secreção de hormônios androgênios pelas glândulas supra-renais (ou adrenais), ou seja, decorrente da maturidade precoce das glândulas supra-renais.

A Pubarca ou Adrenarca Precoce são mais freqüentes após os seis anos e correspondem a um distúrbio usualmente não progressivo, com desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade, são mais freqüentes em meninas que meninos e, entre as meninas, prefere as mais obesas. Os níveis de hormônios testosterona e androstenediona são normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. 

Diagnóstico  

Diante dos sinais de Puberdade Feminina Precoce, o primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos, como a Pubarca, Adrenarca ou Telarca Precoce, dos casos de maior risco. Quando for possível afastar doenças mais graves, a observação é uma das condutas mais adotadas e será pouco provável que ocorra maior comprometimento no prognóstico.

Exames que ajudam  

1 - Dosagens Hormonais
Gonadotrofinas e estradiol. Até 4 anos de idade, qualquer resultado pode corresponder apenas a maturidade do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.

Dosagem de hormônios masculinos (testosterona e DHEA-S) e 170H-progesterona, principalmente nos casos de Pubarca Precoce ou Virilização, e quando houver suspeita de Hiperplasia Adrenal Congênita.
Dosagem dos hormônios tiroideanos: TSH, T3 e T4, para diagnóstico de hipotiroidismo.

2 - Raios X de Mãos e Punhos

Para avaliação da idade óssea (critério de anormalidade: desvio da idade óssea superior a 10% da idade cronológica, em meses). O avanço na idade óssea indica ação de hormônios esteróides sexuais. Casos de Adrenarca precoce podem estar associados a discreto avanço na idade óssea. No hipotiroidismo pode-se encontrar, ao contrário, retardo na idade óssea.

3 - Ultra-sonografia

Na pelve a ultra-sonografia pode ser útil para excluir/confirmar tumores ou cistos, e para determinar os volumes uterinos e ovarianos como um parâmetro adicional de impregnação estrogênica. Na ecografia pélvica a medida do volume uterino acima de 4 cm é um excelente marcador de puberdade. Na avaliação ovariana, o volume é menos importante do que a detecção de cisto, cujo diâmetro seja maior ou igual a 6mm.
No abdome a suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização ou não, pode revelar a presença de tumor supra-renal.

4 - Tomografia Computadorizada/Ressonância Magnética
A Puberdade Precoce Central pressupõe a exclusão de causas orgânicas.

 PUBERDADE TARDIA  

Não se pode estabelecer com critérios rígidos a idade limite para a ocorrência da maturação sexual. No Brasil, até os treze anos de idade, as crianças manifestam tais características. Se até essa idade não se esboçar a maturação sexual, admitir-se-á o diagnóstico de puberdade tardia.

O psiquismo e os fatores ambientais exercem influência marcante e decisiva no aparecimento dos caracteres sexuais secundários.   

A maioria dos atrasos da puberdade é de causa puramente emocional, onde a criança se "nega" a crescer e a se desenvolver, relutando em abandonar o corpo e os prazeres da vida infantil, ou então aparece como resposta às privações de estímulos ambientais.

Privação de estímulos ambientais inclui a privação afetiva, onde a criança que não recebe carinho e afeto, não tem contato físico com seus pais, irmãos e outras pessoas, também pode apresentar desajustes psíquicos severos.

 

Veja DEPRESSÃO NA ADOLESCÊNCIA

Ballone GJ - Adolescência e Puberdade - in. PsiqWeb, Internet, disponível em <http://sites.uol.com.br/gballone/infantil/adoelesc.html>2003