Histórico
Já em 1966 no MIT (Massachusetts Institute of Technology - USA) foi concebido por Joseph Weizenbaum um programa (sistema inteligente) que simula a terapia onde o sujeito falava (via texto) com o programa da mesma forma com que fala com um terapeuta. O nome do programa é ELIZA, e suas falas foram baseadas nas técnicas rogerianas de devolver ao paciente aquilo que ele fala (O'dell e Dickson, 1984). Este programa era experimental, e foi posteriormente abandonado por seu autor, mas foi o marco do inicio da intervenção psicológica com o auxílio dos computadores.

Atualmente, segundo Trabin (1996), existem programas de computadores sendo usados nos âmbitos clínico e institucional atuando como: sistemas de apoio a decisões clínicas, auxiliares no atendimento clínico para coletar dados, instrumentos para fazer diagnósticos, como guias de programas terapêuticos e como programas de auto-ajuda. O profissional pode estar atuando junto com o programa em diversos níveis, desde o acompanhamento direto com o cliente até apenas a monitoração do sistema.

Entretanto estes programas requerem um alto grau de investimento financeiro e administrativo, além das possibilidades da grande maioria dos psicólogos clínicos sendo desenvolvidos geralmente por uma equipe multidisciplinar e com verbas destinadas para esta finalidade. O desenvolvimento de tais aplicativos também requerem diversos conhecimentos técnicos específicos, competências que os psicólogos geralmente não tem.

Terapia na era da Internet
Contudo, com a popularização dos microcomputadores e o posterior advento da Internet, a comunicação mediada pelo computador se tornou evento rotineiro na vida de muitas pessoas, inclusive para muitos psicólogos. Para se comunicar via computador já não é necessário nenhum desenvolvimento de programas, apenas conhecimento na utilização dos mesmos (Prado, 1998).

Muitos usuários formaram comunidades virtuais para suporte e auto-ajuda, algumas sem nenhum tipo de controle ou mediação profissional. Segundo King (1998) um problema básico colocado por este tipo de arranjo seria a inexistência de formas de controle que impossibilitem os usuários disseminar informações falsas ou imprecisas a respeito de diagnóstico e tratamento de desordens mentais.

Ao mesmo tempo vemos que alguns psicólogos viram a Internet como uma oportunidade de oferecer seus conhecimentos a consumidores que os procuravam para aconselhamento gratuito (Grohol, 1998); Posteriormente alguns psicólogos começaram oferecer terapia via Internet, como uma atividade profissional, inclusive no Brasil, sem um respaldo ético ou científico específico para terapia via computador.

A posição dos Conselhos
Os conselhos regionais de psicologia se pronunciaram a respeito desta questão, proibindo este tipo de atividade:
"Não se reconhece ainda qualquer modalidade de "psicoterapia pela Internet" como prática profissional legítima. Ainda não foram feitas pesquisas suficientes sobre a questão. (...) É preciso desenvolver pesquisas, e como se trata de pesquisas envolvendo seres humanos, devem seguir as normas do Ministério da Saúde para esses casos. As pesquisas não podem ser cobradas e devem ser aprovadas por uma comissão de ética reconhecida." (Sayeg, 1999, pg. 18).

O Conselho Federal de Psicologia então editou uma resolução onde reconhece serviços psicológicos mediados pelo computador, não psicoterapêuticos, com caráter informativo, de orientação e pontuais. Esta resolução foi criada a partir dos Grupos de Trabalho dos Conselhos Regionais que discutiram e trabalharam a questão com os acadêmicos e com a comunidade profissional (Bock, 2000).

Uma questão de fato que se coloca no momento é que nem este tipo de resolução, nem a falta de pesquisas sobre o tema, impediram alguns psicólogos, na prática, de exercer tal atividade. O atendimento via Internet atualmente é presente e real, tende a crescer com o passar do tempo e não pode mais ser ignorado (Sampson, Kolodinsky e Greeno, 1997).

Este fato parece tornar ainda mais necessárias as pesquisas nesta área, com o objetivo de se estudar as interações terapêuticas que ocorrem na Internet a fim de se definir padrões apropriados de cuidados na entrega de serviços de saúde mental através da Internet (tanto no âmbito da técnica da informática quanto das técnicas e prodecimentos terapêuticos), sendo que, sem pesquisas, padrões de cuidado irão se desenvolver sem validação empírica suficiente. (Childress e Asamen, 1998).

Metodologias de Atendimento: potencialidades e restrições
Recursos tecnológicos utilizados na terapia on line
Alguns recursos, serviços e softwares têm sido utilizados para o provimento de terapia on line, suas principais vantagens e aplicações serão discutidas posteriormente, sendo que apenas uma breve explicação sobre cada recurso será descrita abaixo.

É importante ter em mente que todas estas classificações são arbitrárias, pois não existem formas únicas e exclusivas de se comunicar na Internet e na maioria das vezes vários recursos são utilizados concomitantemente.

E-mail (textual, assincrônico)
Na atualidade segundo Fink (1999a), o uso do e-mail como serviço de comunicação para consultas on line é a tecnologia escolhida. Porém Maheu, M. M (1999b), relata que este tipo de intervenção, se utilizada na abstinência de outras modalidades de tratamento como terapia face-a-face ou videoconferência, pode não ser eficiente.

Chat (predominantemente textual, sincrônico)
Cutter, F (1996) encontrou após pesquisar na web, informações onde constavam que este tipo de intervenção estava ocorrendo na Internet. Existem vários softwares e serviços para chat, onde se destacam o web chat, realizado dentro de um site e via Browser, IRC, necessitando de um programa específico e ICQ, onde sérios problemas de segurança estão presentes.

Vídeo-conferência (predominantemente sensório e sincrônico)
Tendo como o modelo a terapia face-a-face, esta é a forma semelhante de intervenção terapêutica. Existem vários softwares que disponibilizam tal recurso onde a maior limitação ainda é a velocidade de transmissão dos dados.

A grosso modo na videoconferência se tem a visão do que esta sendo filmado pela câmera do interlocutor em uma janela, e em uma outra janela fica disponibilizado o que a câmera do computador do usuário está filmando. Ambos necessitam de microfone para que a voz também seja transmitida.

MUD (predominantemente sensório)
Segundo Prado (1998), MUD (Multi User Dungeon) são sistemas multi-usuários e podem ser entendidos como um ambiente onde além do chat entre os usuários é possível manipular objetos visuais, ou seja, além do texto os usuários podem interagir através de formas visuais. De acordo com Cutter, F. (1996), a intervenção neste tipo de ambiente possui valores psicodramáticos, pois existe a possibilidade de se fazer "role play".

Ferramentas na Web (Pode reunir todas as formas de comunicação)
Estas são web sites com recursos técnicos capazes de coletar, disponibilizar dados e oferecer serviços de interação e comunicação .(Michalak, E. E.& Szabo, A., 1998). Em geral, a informação fica armazenada dentro do site e não no micro do usuário.
As ferramentas mais utilizadas são os fóruns de discussão por tópicos, alguns com acesso livre e outros restritos a usuários inscritos.

Modalidades de Recursos Terapêuticos e Atendimentos Mediado pelo Computador.
A Internet, através da comunicação mediada pelo Computador, abriu diversas portas para o atendimento e para o surgimento de recursos terapêuticos ainda não bem compreendidos pela comunidade científica. Fink (1999b) relata que o ambiente eletrônico não muda a natureza humana, mas a coloca em um novo contexto, oferecendo diferentes maneiras de se comunicar e se relacionar com os outros.
Diversas modalidades de recursos terapêuticos e atendimento têm surgido na Internet e foram listadas abaixo.

Grupos (Terapêuticos, Suporte e auto ajuda): São comunidades virtuais que se comunicam via e-mail ou via fóruns em websites relacionados ao assunto discutido. Os grupos de suporte funcionam comumente no formato dos grupos de auto-ajuda como os Alcoólicos Anônimos. O objetivo do grupo é prover suporte, orientação e informação sobre o tema discutido, enfim segundo Fink, J. (1999b), reunir interesses e necessidades especiais freqüentemente não disponíveis no espaço real. De acordo com o autor, estas novas possibilidades, como as comunidades virtuais, não eram antes disponíveis aos clínicos para uma intervenção terapêutica. Agora se apresentam como um novo campo para a pesquisa.

Os grupos de suporte podem se organizar de várias formas:
·Grupos Abertos: nestes grupos qualquer pessoa pode entrar e postar mensagens sem que seja requerido algum tipo de autorização.

·Grupos Fechados: neste caso é requerida a autorização pelo líder ou mediador do grupo para que o indivíduo possa fazer parte da comunidade. Estes são normalmente restritos a pessoas ligadas diretamente `a temática do grupo.

·Grupos moderados por profissionais: O líder ou mediador do grupo é um profissional de saúde mental que trabalha com a temática discutida no grupo. Segundo King, S.A. (1998), esta modalidade tem um grande potencial terapêutico ainda não desenvolvido.

·Grupos sem moderação de profissional: O mediador do grupo é uma pessoa portadora da deficiência, patologia ou ligada a problemática discutida na comunidade.

·Grupos terapêuticos: Similares aos grupos de suporte fechados e moderados por um profissional, porém diferem destes, pois a atuação do profissional é diferente. Nesta modalidade o profissional tem o papel de terapeuta do grupo.

Terapia Individual e Aconselhamento pontual:
Baseado no modelo de terapia face-a-face esta modalidade pode ocorrer utilizando- se de várias tecnologias como e-mail, chat, videoconferência e outros serviços disponíveis. Geralmente o profissional possui um web site onde o usuário entra e envia mensagem via formulário ou via e-mail a este. A resposta chega então ao usuário com indicações para terapia face-a-face, informação ou aconselhamento.

Quando o profissional realiza terapia on line, após o primeiro contato pode ser feito um contrato de terapia e esta, então tem início.

Possíveis vantagens da terapia on line frente à terapia face-a-face
1.Tópicos Geográficos:
·Possibilidade de contato com pessoas de localidades diferentes com o mesmo tipo de problema comunicando-se a um custo baixo (Miller e Gergen, 1998);
·Oportunidade para pessoas que moram em localidades sem um profissional especializado ou que por alguma razão estão impossibilitadas ou não procuram a terapia face-a-face, de obter terapia (Grohol, 1998; Weinberg e colaboradores., 1995; Sampson e colaboradores, 1997).

2.Tópicos Técnicos, Processuais e Temporais:
·Fácil acessibilidade (Binik, Cantor e Meana, 1997). Em relação a terapia face-a-face a terapia on line pode ser acessada com mais facilidade, necessitando a rigor apenas de um computador conectado à Internet;
·Facilidade da gravação das interações para posterior análise e documentação (Miller e Gergen, 1998; Murphy e Mitchell, 1998; Sampson e colaboradores, 1997);
·Leitura e resposta feitas em horários convenientes na terapia assincrônica, diminuindo problemas de agendamento de horários (King e Poulos, 1998; Weinberg, e colaboradores., 1995; Sampson e colaboradores, 1997);
·Facilitação do processo de supervisão em terapia assincrônica, pois o supervisor pode ler o que o terapeuta vai enviar ao grupo antes que a mensagem seja enviada (Murphy e Mitchell, 1998; Sampson e colaboradores, 1997);
·Facilitação de preenchimentos de formulários e "lições de casa" (Sampson e. colaboradores, 1997).

3.Tópicos Terapêuticos:
·Na terapia assincrônica a possibilidade do sujeito enviar uma mensagem ao terapeuta no momento em que os sentimentos estão ocorrendo, ao invés de esperar até a próxima sessão (Murphy e Mitchell, 1998);
·Existe a falta de muitas marcas sociais que numa terapia face-a-face podem estimular o preconceito (Miller e Gergen, K.J. 1998; Murphy e Mitchell, 1998);
·Anonimato, que facilita a abertura (Binik, Cantor e Meana, 1997; Miller e Gergen, 1998);
·Menor preocupação em ser julgado negativamente pelos outros e menor ansiedade (King, 1998).

Desvantagens e Dificuldades da Terapia on line frente a Terapia face-a-face:
1.Tópicos Legais, Éticos e Geográficos:
·Dificuldade na obtenção de Identificação do cliente (Grohol, 1998; Sampson e colaboradores, 1997);
·Dificuldade na verificação do credenciamento do profissional (Sampson e colaboradores, 1997).
·Possível falta de conhecimento por parte do terapeuta de eventos políticos ou naturais na localidade que podem influenciar o tratamento (King, 1998; Sampson e colaboradores, 1997);
·Dificuldades na avaliação e diagnóstico do cliente (Childress e Asamen, 1998; Grohol, 1998; King, 1998;).

2.Tópicos Técnicos e Processuais:
·Falta de comunicação não verbal entre as partes (Binik, Cantor, Meana, 1997; Childress e Asamen, 1998; Grohol, 1998);
·Possibilidade de desentendimento e interpretação errônea das mensagens, pois estas podem parecer mais frias e impessoais do que o pretendido pelo autor (King e Poulos, 1998);
·Falta de segurança na comunicação, porém minimizada com criptografia das mensagens (Childress e Asamen, 1998; Grohol, 1998; Sampson e colaboradores, 1997);
·Possibilidade de ocorrerem interrupções e distrações no ambiente do cliente enquanto este esta na terapia (Sampson e colaboradores, 1997);
·Necessidade de conhecimento e experiência com uso dos programas utilizados na comunicação (Sampson e colaboradores, 1997).

Não obstante, diversos destes autores relatam a necessidade de mais pesquisas neste campo para a verificação dos tópicos acima listados e também para a se definir padrões de atendimento via Internet.(Miller e Gergen, 1998; Grohol, 1998; King, 1998; Murphy e Mitchell, 1998; Childress e Asamen, 1998; King, Engi e Poulos, 1998; Weinberg e colaboradores, 1995).

Pesquisa Sobre Terapia On Line
Com base nas questões levantadas esta sendo realizada uma pesquisa sobre Terapia on line com o objetivo de avaliar a possibilidade de se realizar um trabalho terapêutico sem nenhum contato presencial e também de avaliar formação e manutenção da relação terapêutica.

Para a realização da terapia foi utilizado uma versão modificada do Learnloop (www.learnloop.org): Uma ferramenta para comunicação em grupo que fica instalada no servidor web e possibilita a criação de salas restritas por senha e nestas são criados fóruns de discussão, áreas para arquivos e links e outros módulos, sendo que todos os arquivos e conteúdo das comunicações ficam armazenados no servidor. O Learnloop foi desenvolvido de acordo com a licença GPL (http://www.gnu.org/copyleft/gpl.html), que permite uso, modificação e distribuição livre, isto é sem adquirir licenças ou pagamento de uso ou serviços.

A divulgação da pesquisa foi feita utilizando listas de e-mail (para os terapeutas) e divulgação em órgãos de mídia (para os clientes). As terapias eram individuais e foram realizadas utilizando um fórum, sendo que então se configura o formato assincrônico de comunicação. A duração de cada terapia é de 15 semanas.

Para participar da pesquisa era necessário se inscrever via Internet, entrar no sistema e retornar via correio o termo de consentimento assinado com fotocópia do R.G (clientes) ou CRP (terapeutas).

Sendo assim, os participantes foram classificados em:
" 0 - Participantes que apenas se inscreveram on line
"1 - Participantes que se inscreveram e entraram no sistema.
"2- Participantes que se inscreveram, entraram no sistema e retornaram a correspondência por correio.

Resultados
Como a pesquisa estava ainda em curso na ocasião da apresentação deste trabalho serão relatados apenas parte dos dados do perfil dos participantes (clientes e terapeutas). Se inscreveram na pesquisa 20 terapeutas e 378 clientes. Foram criadas 53 salas de atendimento.

Terapeutas (n=20) Clientes 0 (n=214) Clientes 1 (n=77) Clientes 2 (n=87)
Dados Pessoais
Sexo Feminino (70%) Feminino (62%) Feminino (71 %) Feminino (64 %)
Estado Civil Solteiro (55%) Solteiro (59 %) Solteiro (54%) Solteiro (46%)
Estado SP (60%) SP (28 %) SP (41 %) SP (37 %)
Escolaridade Pós Completo (50%) 3° grau incompleto (34 %) 3° grau incompleto (46 %) 3° grau incompleto (37 %)
Uso de Internet
Tempo de Uso da Internet 2 anos ou mais (95%) 2 anos ou mais (76 %) 2 anos ou mais (79%) 2 anos ou mais (77 %)
Horas de uso por semana. 5 a 10 horas/semana (50%) 1 a 5 (28%) e 5 a 10 horas/semana (28 %) 10 a 20 horas/semana (25%) 5 a 10 (25%)e 10 a 20 horas/semana (25 %)
Formas de Conexão Telefone (60%) Telefone (63%) Telefone (45 %) Telefone (61 %)
Frequência de Acessos 1 vez ao dia (50%) 1 vez ao dia(37%) 1 vez ao dia(41 %) 1 vez ao dia(40 %)

Discussão:

Perfil Demográfico:
Os dados demonstram uma predominância de participantes do sexo feminino, que também é verificada nas formas de terapia tradicionais. Quanto ao estado civil a predominância de solteiros também foi verificada. Os terapeutas tiveram em sua maioria a origem no estado de são paulo, porém isto se deve ao fato de que como a pesquisa aconteceu no estado de são paulo, alguns terapeutas que participaram da pesquisa eram conhecidos pessoais do pesquisador.
O perfil dos terapeutas é de um profissional envolvido com a pesquisa, pois metade tem pós graduação completa.

Uso de Internet:
De forma geral, os participantes tem boa experiência no uso de Internet, onde a grande maioria usa a rede por mais de dois anos. Em relação a frequência de uso, podemos verificar que de forma geral, os participantes se conectam diariamente ficando cerca de pelo menos uma hora diária conectado. Isto demonstra que os participantes podem ser considerados dentro de um perfil desejável para realizar a terapia on line, observando apenas a questão do uso de Internet.
A forma de conexão da maioria é ainda a linha discada, porém chama a atenção que as formas rápidas de conexão estão com grande presença entre os participantes (além da conexão por telefone, as outras opções eram todas de conexões de banda larga). Este dado demonstra que os problemas técnicos de queda de conexão e lentidão provavelmente terão uma frequência menor entre os participantes que utilizam banda larga e também aponta para que no futuro outras pesquisas possam utilizar formas sincrônicas de comunicação utilizando recursos multimídia, já que para tais recursos a banda larga é mais indicada.

Conclusões gerais
Com se pode verificar o conhecimento acerca da terapia on line ainda esta muito incipiente, sendo que existe uma necessidade muito grande de que programas de pesquisas sejam criados nesta área por diversas razões dentre as quais:
·A verificação, em pesquisa, das diferênças entre atendimentos sincrônicos e assincrônicos.
·A atividade tende a crescer com o passar do tempo acompanhando o crescimento da Internet como um todo.
·O desenvolvimento tecnológico caminha em alta velocidade, fazendo com que o conhecimento fique desatualizado com facilidade, um exemplo disso é a terapia via vídeo conferência que atualmente é possível de ser realizada com as conexões de banda larga.
·Aceleração do processo de autorização por parte dos conselhos em relação a esta atividade, que esta sendo feita por profissionais não psicólogos, que por um lado podem estar tomando para si a função dos psicólogos na Internet e por outro lado prestando serviços de qualidade duvidosa.
·Verificação em relação as teorias psicológicas de estar dando conta ou não deste tipo de fenômeno e desenvolvimento e adaptação de teorias que podem dar conta deste tipo de atendimento. Tendo em vista a analise do comportamento aplicada a clinica

Também se faz necessário que sejam criados ou desenvolvidos softwares específicos para esta atividade, pois existem questões específicas no atendimento que podem estar influenciando com o uso ou não de determinada ferramenta. O Learnloop tem se mostrado adequado para a terapia on line, todavia outras adaptações são necessárias, de forma que ele se torne mais adaptado para o atendimento.

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