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Uso de medicamentos durante a gravidez, Pfizer
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Gravidez e
Medicamentos
(psicotrópicos)
Diante de um profissional (ou o que é pior, um curioso
ou parente ‘bem intencionado’) o qual recomenda enfática e
empafiamente que “não se deve consumir nenhum medicamento durante a
gravidez e lactação”, experimente perguntar em qual categoria de
classificação de riscos se enquadra o medicamento em questão.
Pergunte em qual época da gestação “não se deve consumir nenhum
medicamento”, pergunte ainda, qual a poprcentagem da substância que
atravessa a placenta ou aparece no leite materno, pergunte, enfim, de
onde essa pessoa tirou tais informações.
Você vai ver que ninguém, ou poucas dessas pessoas,
entende sobre o assunto ou têm alguma autoridade científica sobre ele.
Essa negligência por omissão ou por ignorância científica,
infelizmente, é bastante observada entre ginecologistas, obstetras e
pediatras. É muito mais fácil proibir tudo quando não se conhece
nada.
A gravidez é um momento de importante mudança
emocional para a mulher, havendo um grande aumento do estresse e da
ansiedade. Com freqüência a medicação psicotrópica adequada pode
ser indispensável para o tratamento desses transtornos (McGrath, 1999),
a despeito de a paciente estar grávida.
O tratamento dos distúrbios psiquiátricos manifestados
neste período pode apresentar dilemas difíceis, devendo sempre
envolver uma análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do
tratamento. Por isso o intercâmbio continuado entre obstetras e
psiquiatras deve ser incentivado fortemente, a fim assegurar o melhor
resultado possível para a mãe e para o bebê.
Uma avaliação do Serviço de Salude Pública Frances
sobre o uso de medicamentos durante a gravidez em1.000 mulheres no
sudoeste de Francia, mostrou que durante sua gravidez, 99% das mulheres
receberam pelo menos uma prescripção médica (Lacroix I, Damase-Michel
C, Lapeyre-Merstre M, Montastruc JL.- Prescription of drugs during
pregnancy in France - The Lancet 2000; 356: 1735-1704). A média foi de
13,6 medicamentos por mulher, sendo que 1,6% receberam uma ou mais
prescrições de medicamentos catalogados pela FDA (agência americana
para controle de drogas e alimentos)como sendo da categoria X, na qual
os riscos para o feto são maiores que os benefícios.
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Nessa
mesma pesquisa viu-se que 59% das mulheres receberam
prescrições de medicamentos catalogados na categoria D
(aqueles que têm riscos para o feto, mas os benefícios podem
ser aceitáveis e justificar o uso). Finalmente, 79% das
mulheres estiveram expostas a medicamentos dos quais não se
dispõe informação sobre seu uso seguro durante a gravidez
em animais ou em humanos.
Os
dados mostraram que as grávidas francesas (acreditamos que,
como as grávidas dos demais países) estão freqüentemente
expostas a medicamentos dos quais não se conhecem exatamente
os efeitos colaterais sobre o feto.
Isso
pode significar que o uso indiscriminado desses medicamentos
pode estar causando malefícios, mas, igualmente grave, pode
significar que a recusa generalizada e preconceituosa em
prescrever tratamentos pode ser igualmente ruim ou pior ainda.
“Não
se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e
lactação” – Isso é mentira, omissão e comodidade de
alguns médicos despreparados. É muito mais fácil proibir
tudo quando não se conhece nada. Na realidade é uma
informação extremamente demagógica, já que existe uma
simpatia cultural pelo natural, principalmente em se tratando
de gravidez. Mas como fica o eventual sofrimento da mãe
portadora de qualquer transtorno médico simultâneo à
gravidez? E se esse transtorno da mãe repercutir diretamente
sobre a saúde do feto e, posteriormente, da criança? Como
fica a mãe esquizofrênica, que apresenta sérios riscos de
ferir ou mesmo matar seu filho?
Como
fica a mãe depressiva que pode desenvolver Psicose Puerperal
ou Depressão Pós-Parto e igualmente prejudicar
irreversivelmente seu filho? Nessas questões os “naturalistas”
não se aventuram com a mesma arrogância demagógica com que
dizem “não se deve consumir nenhum medicamento durante a
gravidez e lactação”. Alguns medicamentos não são
indicados durante a gravidez e amamentação, outros são
indiferentes e, outros ainda, são extremamente necessários.
Hoje em dia convivemos com algumas tiranias culturais. Uma
delas e, parece, a mais incômoda para a psiquiatria, tem sido
o culto ao "natural". Trata-se de uma postura tão
hipócrita quanto atraente. Não fosse hipócrita, todos
andaríamos à pé, muito natural, e não de automóveis. Não
usaríamos óculos, telefones celulares, televisão,
perfume... e assim por diante.
Um
dos tipos de "tirania do natural" é a
contra-indicação absoluta de medicação em geral e, em
particular, de qualquer psicotrópicos para grávidas e mães
que amamentam. Acontece que, para grande número de obstetras
e clínicos, tem sido muito trabalhosa a tarefa de informar-se
e atualizar-se continuadamente a respeito das relações de
produtos farmacêuticos e gravidez (ou lactação). Então é
muito mais fácil contra-indicar tudo. Essa postura é
facilitada pelo discurso agradável e politicamente correto de
apelar ao "natural", ao "fora drogas!" e
assim por diante.
Mas,
o que esses profissionais pouco esclarecidos e muito opinantes
não sabem e não querem saber, é sobre os efeitos
extremamente danosos que os transtornos emocionais
proporcionam para a qualidade de vida da gestante, do
cônjuge, da família e/ou do bebê depois do parto.
Apesar
da alta freqüência da depressão em mulheres grávidas, as
informações das pessoas, pacientes e, infelizmente, dos
médicos generalistas e obstetras sobre o tratamento
psiquiátrico durante a gravidez são muito limitadas (Wisner,
1999). Atualmente já dispomos de significativos dados de
pesquisa para o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e de
alguns inibidores seletivos de recaptação da serotonina mais
novos (ISRS) - mais freqüentemente para a fluoxetina – em
pacientes grávidas e amamentando. A maioria dos autores tem
concluído que a exposição a estes agentes não aumenta o
risco para a morte intra-uterina ou para defeitos congênitos
ao nascimento. Medicamentos usuais que devem ser evitados.
A
natureza foi, como sempre, extremamente sábia em relação à
chamada Fase Embrionária da gravidez, que corresponde aos 20
primeiros dias da concepção. Os medicamentos administrados
nessa fase podem causar apenas 2 efeitos; ou matam o feto ou
não o afetam em absoluto.
Isso
pode aliviar as gestantes que estão em uso de algum
medicamento mas não sabem ainda que estão grávidas. Há
tempo suficiente para interromper o uso de algum medicamento,
reconhecidamente danoso à gestação, sem que tenha havido
tempo para causar malformações.
Depois
dessa fase embrionária vem a Fase da Organogênese, que vai
da 3ª à 8ª semana. Esse sim é um período crítico em
relação às possibilidades de malformações. Os
medicamentos administrados depois da Fase da Organogênese, ou
seja, durante ol 2º e o 3º trimestres, pouco provavelmente
produzirão malformações, ainda que alguns possam alterar o
crescimento normal de órgãos fetais.
De
modo geral, pelo que se sabe atualmente, os medicamentos (ou
fármacos) que devemos evitar na gravidez, especialmente
durante o chamado período da organogênesis (entre a 3ª e a
8ª semana de gestação), sob o risco de produzir
malformações graves ou outros problemas de crescimento e
desenvolvimentos fetais.
Medicamentos
quimioterápicos (para o câncer)
Talidomida (para enjoo)
Isotretinoína e etretinato (contra a acne).
Hormônios: androgênios e tiroideanos.
Medicamentos antitiroideanos.
Anticonvulsivantes (alguns).
Vacinas com vírus vivos (por exemplo para rubéola)
Antidiabéticos orais
Alguns analgésicos.
Alguns antibióticos (tetraciclinas, estreptomicina,
gentamicina, cloramfenicol, sulfas). As penicilinas parecem
ser seguras.
Anticoagulantes orais. A heparina, por sua vez, não atravessa
a placenta e é o anticoagulante de escolha durante a
gravidez.
Os
medicamentos e substâncias foram, de modo geral,
classificados pela FDA (Federal Drugs and Foods
Administration) em 5 categorias (A, B, C, D e X),
crescentemente, de acordo com o grau de riscos à gestação,
tomando por base, predominantemente, o primeiro trimestre da
gestação. São elas:
Categoria
A – A categoria A se refere à medicamentos e
substâncias para as quais os estudos controlados em mulheres
não têm mostrado risco para o feto durante o primeiro
trimestre e a possibilidade de dano fetal é bastante
remota.
Categoria
B – Na categoria B, os estudos realizados em animais
não indicam que a substância oferece riscos para o feto, mas
não há estudos controlados em humanos que mostrem efeitos
adversos sobre o feto. Também se aplica aos medicamentos nos
quais os estudos em animais mostraram efeitos adversos sobre o
feto, mas os estudos controlados em humanos não demostraram
riscos para o feto. Podemos considerar os medicamentos e
substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição
com Cautela.
Categoria
C - Os estudos em animais têm demonstrado que esses
medicamentos podem exercer efeitos teratogênicos ou é
tóxico para os embriões, mas não há estudos controlados em
mulheres ou não há estudos controlados disponíveis em
animais nem em humanos.
Podemos
considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas
duas categoria de prescrição com Risco.
Categoria D – Na categoria D já existe evidência de
risco para os fetos humanos, mas os benefícios em certas
situações, como por exemplo, nas doençass graves ou que
põem em risco a vida e para as quais não existe outra
alternativa terapêtica, podem fazer com que o uso durante a
gravidez esteja justificado, apesar dos riscos. Podemos
considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas
duas categoria de prescrição como sendo de Alto Risco.
Categoria
X – Finalmente vem essa categoria X, onde os estudos em
animais ou humanos têm demonstrado que o medicamento causa
alterações fetais ou há evidência de aumento no risco para
o feto com base na experiência em humanos ou ambos. O risco
supera claramente qualquer possível benefício. Podemos
considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas
duas categoria de prescrição como sendo de Perigo. Assim
sendo, diante de um profissional (ou o que é pior, um curioso
ou parente ‘bem intencionado’) o qual recomenda enfática
e empafiamente que “não se deve consumir nenhum medicamento
durante a gravidez e lactação”, experimente perguntar em
qual categoria se enquadra o medicamento em questão. Verá
que ninguém, ou poucas dessas pessoas, entende sobre o
assunto ou têm alguma autoridade científica sobre ele. Essa
negligência por omissão ou por ignorância científica,
infelizmente, é bastante observada entre ginecologistas,
obstetras e pediatras. (Veja as tabelas de medicamentos
classificados em A, B, C, D e X)
Os
Transtornos
A
gravidez é um período de mudanças emocionais bastante
conhecido, que não só afeta ao curso das doenças afetivas
prévias, como por exemplo o Transtorno Bipolar, senão que
também influi sobre a opção terapêutica escolhida.
Diminuir os riscos das conseqüências de exposição do feto
ao s fármacos, bem como di minuir os riscos de una doença
psiquiátrica materna deve ser o objetivo principal do
tratamento psiquiátrico da gestante.
Os
distúrbios emocionais que ocorrem durante a gravidez ou
puerpério (pós-parto) podem aparecer como uma primeira
manifestação psiquiátrica ou, como parece ser mais
freqüente, como agravamento ou recaída de alguns transtornos
emocionais prévios. Independente da origem, a ocorrência de
distúrbios psiquiátricos durante este período pode ter
implicações muito profundas, não só para a saúde mental
da mãe mas, sobretudo, para seu relacionamento com a criança
e com outros membros da família. Também se constatam sérios
prejuízos no desenvolvimento dos filhos de mães
emocionalmente problemáticas (Veja Efeitos da Depressão
Pós-Parto na Relação Mãe-Filho em PsiqWeb).
Tendo
em mente que a gravidez é um período bastante perigoso para
mulheres com Transtorno Depressivo Recorrente e para sua
família, é importante determinar o risco dos vários
tratamentos para tais transtornos. O acompanhamento pré-natal
é onde pode haver melhor oportunidade para detectar pacientes
de risco emocional, bem como oferece melhores condições de
tratamento e prevenção (Stocky, 2000).
Os
números de pacientes tratados para transtornos do humor têm
sido cada vez mais crescentes. Uma grande proporção destes
pacientes, particularmente com o diagnóstico da depressão
maior (ou grave), são mulheres grávidas (Gold, 1999).
No período do pós-parto, as mulheres com Transtorno Afetivo
Bipolar apresentam um risco excepcionalmente elevado para
manifestação de crises; sejam de euforia (mania), de
depressão ou de ambas. Nesse último caso, quando a
ocorrência de ambas formas de crises (maníacas e
depressivas) for quase simultânea, falamos em pacientes
rápidos cicladores.
Nas
crises de depressão ou de euforia graves, as pacientes podem
desenvolver um quadro com sintomas psicóticos e, desta feita,
comprometer profundamente seu relacionamento com o bebê, não
raramente colocando em risco a segurança dele.
Um
dos desafios clínicos principais nas mulheres com Transtorno
Afetivo Bipolar (antiga PMD), é o manejo clínico dos casos
que apresentam ciclos rápidos (euforia e depressão). O
tratamento deve ser conduzido durante a gravidez e a continuar
do tratamento no período pós-parto. Entre pacientes com
Transtorno Afetivo Bipolar com características de rápidas
cicladoras, o tratamento da depressão é particularmente
problemático.
A
dificuldade do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar está
no fato dos antidepressivos, normalmente empregados nas crises
de depressão, poderem facilmente precipitar crises de mania
nos pacientes considerados rápido cicladores (Leibenluft,
2000). Os estabilizadores do humor mais prescritos para essa
finalidade têm, geralmente, efeitos antimanícos mais
potentes do que efeitos antidepressivos, mas devem ser usados
com a máxima cautela durante a gravidez.
Opções
Diante
de qualquer situação que envolva tratamento à gestante, as
decisões devem sempre ser tomadas pela paciente e pelos
familiares, depois de receberem toda informação sobre as
conseqüências da doença psíquica sem tratamento e dos
eventuais efeitos dos fármacos sobre o feto.
1.
Quando se opta por concepção planejada.
a)
Em mulheres com poucos e isolados episódios de moderada
severidade ou naquelas com Transtorno Bipolar Tipo II (onde
prevalecem episódios de euforia), devemos ir retirando a
medicação progressivamente (Alexis, 1998; Adele, 2000).
Nunca o tratamento deve ser interrompido de forma brusca
devido ao aumento do risco de recaídas. Caso a paciente toma
lítio, este deve ser retirado em 3-5 dias depois do teste de
gravidez positivo.
b) Em casos de Transtorno Bipolar com episódios graves ou em
casos de pacientes rápidas cicladoras, deve manter-se a
medicação com as mínimas doses efetivas. Quando possível,
devemos optar pela monoterapia (um só medicamento).
Nas pacientes que utilizam estabilizadores do humor deve
realizar-se ecografias a cada 16-18 semanas para avaliar o
desenvolvimento do coração e da coluna do feto. Além disso,
devem ser monitorados os níveis de medicação a cada mês e
medidos os eletrólitos no sangue, bem como os hormônios
tireoideanos.
2.
Quando a concepção não foi planejada.
Quando
se decide interromper a medicação, é bom evitar fazê-la de
forma brusca. Deve suspender o tratamento em 3-5 dias para
evitar recaídas. O índice de recaídas nos 6 meses depois da
interrupção do lítio é em torno de 50%. Entretanto, o
lítio poderá ser reintroduzido no último trimestre da
gravidez (Lee, 1998).
A
decisão de se interromper ou não a medicação deve levar em
conta a historia clínica da paciente, bem como valorizar o
risco/benefício da suspensão do tratamento. As
conseqüências de uma recaída podem promover uma acentuada
diminuição dos cuidados pessoais, um abandono do pré-natal
e acompanhamento médico da gravidez, impulsividade e consumo
de álcool e tóxico, suicídio, etc.
Para
usarmos psicofármacos durante a gravidez, devemos levar-se em
conta quando o risco do abandono da medicação supera os
riscos que apresenta o feto pela exposição aos fármacos. De
qualquer forma, os psicofármacos devem ser evitados durante o
primeiro trimestre. Nos casos de Transtornos Afetivos neste
período, a ECT o método mais indicado.
Ainda assim, nenhuma decisão está livre de riscos. Um plano
individualizado de tratamento diminuirá esses riscos, tanto
para a mãe como para o feto. Neste plano deve se incluir a
necessidade ou não de internação hospitalar nos caso da
paciente se encontrar gravemente doente.
Quando
a paciente está em uso de estabilizadores do humor (carbonato
de lítio, carbamazepina, valproato ou divalproato), devemos
aconselhar sobre o uso de algum método anticoncepcional. Os
pais devem ainda ser aconselhados sobre os riscos genéticos
dos transtornos emocionais e, principalmente, sobre o alto
risco de recaída de transtornos emocionais durante a gravidez
e no período pós-parto.
Interromper
o lítio durante a gravidez pode ser a regra, porém, pode-se
continuar o tratamento com outros estabilizadores em doses
baixas. O lítio, entretanto, deve reintroduzido imediatamente
depois do parto. Neste caso, se desaconselha terminantemente a
amamentação. A amamentação será possível no caso de um
tratamento estabilizador alternativo ao lítio.
PARTE
2
PARTE 3
Bibliografia
Tabela
de Medicamentos na Gravidez
Ballone GJ - Gravidez e Medicamentos, in. PsiqWeb,
Psiquiatria Geral, Internet, disponível em<http://gballone.sites.uol.com.br/mulher/gravimed.htm>2002
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