Esses hormônios podem aumentar a probabilidade do nascimento de prematuros, de atrasos no desenvolvimento infantil e anormalidades comportamentais nas crianças. As anormalidades de desenvolvimento e de comportamento nos filhos poderiam ocorrer devido a sensibilidade do cérebro fetal à esses hormônios maternos aumentados pelo estresse, assim como à ação danosa no cérebro do feto pelos glicocorticóides e neurotransmissores envolvidos pelas grandes tensões emocionais da mãe. 
São cada vez mais claras e inequívocas as pesquisas sobre os efeitos danosos da depressão da mãe durante a gestação sobre as futuras funções maternas no momento do parto e no período neonatal. A começar pela maior incidência de necessidade de analgesia em pacientes previamente deprimidas. Chung (2001) mostrou que as mulheres que tiveram níveis elevados de sintomas depressivos durante o terceiro trimestre, mais provavelmente necessitavam de anestesia peridural e maior incidência de partos cirúrgicos.

Chung viu ainda que as crianças dessas mães deprimidas, eram também mais prováveis de admissões em unidades de cuidados intensivos de recém nascidos. Tais resultados sugerem um possível relacionamento causal entre alterações psicológicas maternais na gestação e pré-parto, e complicações obstétricas e neonatais.

Por outro lado, também de acordo com a tal “sabedoria popular” e interpretações psicodinâmicas, tem procedência científica o tão propalado “espírito materno”, que se abate sobre gestantes de modo geral, tal qual um sopro mágico. Ocorrem no cérebro, grandes alterações no metabolismo, secreção e sensibilidade de receptores de ocitocina, um neurotransmissor elaborado inicialmente pela hipófise.

Essa ocitocina de liberação central (no Sistema Nervoso Central) é o elemento bioquímico atualmente mais relacionado à expressão e comportamento maternal (Russell, 2001). Isso ocorre, diga-se de passagem, nos ser humano e nos animais, os quais parecem também ser envolvidos pelo espírito mágico da maternidade. Outras mudanças nos diversos sistemas neuroendócrinos estão igualmente ligadas à lactação, à supressão da ovulação, ao apetite aumentado, e demais modificações gravídicas. 

Assim sendo, considerando verdadeira a sensata hipótese de Monk, a preocupação em diagnosticarmos se a Depressão que apresenta uma mulher seria um caso de Tristeza Materna ou de Depressão Pós-Parto (veja artigo), pensando nesses diagnósticos como se tratassem de doenças psiquiátricas diferentes, vamos entender a questão como sendo transtornos depressivos tradicionais, de graus variados (leve, moderado ou grave) com a única diferença de terem sido oportunistas e comórbidos com a gravidez. Portanto, o correto seria considerar o quadro como Depressão na Gravidez e não da gravidez.

Depressão na Gravidez

As constantes e periódicas mudanças hormonais, as alterações orgânicas da reprodução, da puberdade, o uso prolongado de contraceptivos orais, as alterações orgânicas e existenciais do pós-parto e da menopausa contribuem, significativamente, para que as mulheres tenham duas vezes mais depressão que os homens (Parry, 2001).

Na clínica diária tem sido comum algumas pacientes se queixarem ter apresentado depressão depois do nascimento de seus filhos e que, mesmo estando eles com até 3 anos de idade, a depressão continuava. Isso tem, de fato, uma confirmação em pesquisas. Avaliadas por McLennan (2001), 24% de parturientes manifestavam depressão 17 semanas depois do parto e até 17% delas continuavam deprimidas 35 meses depois (três anos).

Um dos fatores que favorecem a depressão durante a gestação está o fato da gravidez não ter sido desejada. E essa depressão da gravidez persiste depois do parto (como veremos adiante, nada parece confirmar que exista maior incidência de depressão depois do parto que durante a gravidez). Dessas, 36% tinha história de gravidez não desejada. O estado afetivo dessas mães influiu no estado de saúde das crianças. 

A necessidade do pronto tratamento psiquiátrico em mulheres grávidas com problemas emocionais, decorre da noção sobre os efeitos do estresse, da ansiedade e da depressão sobre a evolução da gravidez, do parto, da futura função materna e, principalmente, da qualidade psíquica da criança que vai nascer. Trata-se, sobretudo, de uma atitude psiquiátrica predominantemente preventiva (Monk, 2001).

Ao contrário do que pensa muita gente, a incidência de depressão na gravidez mostra taxas mais elevadas até a 32a. semana de gestação do que até 8 semanas depois do parto. Evans (2001) é enfático ao dizer, textualmente, que os sintomas da depressão não são mais comuns ou severos após o parto do que durante a gravidez. O que acontece, provavelmente, é que a maioria dos obstetras e pediatras evita esse diagnóstico, devido ao receio ou pouco conhecimento com relação ao tratamento disso durante a gravidez.

Segundo essa pesquisa, realizada com 14.000 mulheres grávidas, a depressão depois do parto (puerperal) não pareceu ser uma síndrome distinta da depressão que pode acontecer durante o período da gestação. Sobre as dúvidas acerca das mulheres serem mais vulneráveis à doença psiquiátrica durante o período pós-natal, Evans concluiu que “a prevalência da doença depressiva não-psicótica no período pós-natal foi similar à prevalência na população geral”. De forma radical, mas convincente, afirma que não foi encontrada nenhuma evidência que justificasse categorizar, de forma distinta, depressão pós-parto da depressão de qualquer outra época da vida.

Antidepressivos

A indicação principal para antidepressivos é depressão e, entre esses produtos, muitas drogas se mostram eficazes para o tratamento farmacológico da depressão em gestantes e lactantes. Embora os antidepressivos de modo geral pareçam ser igualmente eficazes, os inibidores seletivos do recaptação da serotonina (ISRS) são freqüentemente as drogas da escolha. Essa preferência deve-se, no mais das vezes, à sua segurança e aos efeitos colaterais mais menos incômodos (Majeroni, 1998).

É claro que as precauções em relação aos medicamentos em grávidas devem-se ao fato dessas substâncias cruzarem a barreira placentária, portanto, fazendo supor eventuais implicações para o feto. Porém, como dissemos, tendo em mente também os evidentes efeitos danosos dos transtornos da ansiedade e da depressão não tratadas à mãe e ao feto, a decisão para esse tipo de tratamento deve ser muito bem ponderada pelos médicos que assistem à gravidez.

A primeira coisa a saber, e que pode trazer conforto às gestantes, é que os transportes de radicais e outras substâncias da mãe ao feto, através da placenta, e das substâncias do feto à mãe começam, aproximadamente, a partir da quinta semana da vida fetal (Iqbal, 1999).

Esse conhecimento alivia a angústia de muitas mães que faziam uso de medicamentos por ocasião de se saberem grávidas. De qualquer forma, as pessoas que desejam precaver-se do uso de quaisquer produtos durante o primeiro trimestre de gestação, estarão satisfatoriamente protegidas se mantiverem essa postura entre a 5a. e a 12a. semanas.

Como cautelosamente avisam as bulas de psicotrópicos e outros tantos pesquisadores, apesar do uso muito difundido desses produtos, tais como benzodiazepínicos e antidepressivos, durante a gravidez, há ainda pouca informação a respeito de seus efeitos no feto. Diante dessas dúvidas, e com receio de não se saber o suficiente, há uma tendência geral para indicação de tratamentos não-farmacológicos sempre que possível para o tratamento de transtornos da ansiedade e alguns poucos casos de depressão leve-moderada. A maioria desses tratamentos não-farmacológicos se faz às custas da terapia comportamental e cognitiva.

Entretanto, como pode se apurar na maioria das pesquisas recentes, se alguma medicação for exigida, as mulheres grávidas devem receber, preferentemente, antidepressivos (ADT e ISRS) para prevenir conseqüências mais desastrosas de sua doença emocional sobre si mesma, sobre a criança e sobre sua família.

Os limites das pesquisas de psicotrópicos em grávidas se devem, sobretudo, aos compreensíveis problemas para se submeter mulheres normais aos estudos. No Brasil, um estudo relativamente recente comparou os efeitos tóxicos de doses altíssimas de fluoxetina (de 8 a 16 mg/kg) e venlafaxina (40 e 80 mg/kg), administrado durante a terceira semana da gravidez em ratas e cães. A conclusão foi de que esses produtos podem reduzir o peso das crias (da Silva, 1999) quando as doses forem exageradamente altas.

Tradicionalmente, o que mais preocupa e se pesquisa é saber se esses antidepressivos e outras drogas podem causar possíveis efeitos teratogênicos (de malformações) aos fetos. O uso dos antidepressivos durante a gravidez tem sido consideravelmente avaliado com respeito às condições de segurança. Alguns relatórios anteriores sobre antidepressivos tricíclicos (ADTs) sugeriam a necessidade ajustar a dose durante a gravidez para manter concentrações terapêuticas no sangue. De fato, em relação aos ISRS, também parece haver necessidade de aumento da dose em grávidas à partir da 20a. à 27a. semanas para se obter o mesmo efeito que nas pessoas não grávidas (Hostetter, 2000).

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), incluindo a fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram, representam um avanço importante na farmacoterapia dos transtornos do humor e são os tratamentos da escolha para muitos quadros afetivos. Entre esses quadros incluem-se a depressão maior (ou grave), a distimia, o transtorno do pânico, o transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares, e o transtorno disfórico pré-menstrual.

Masand reviu os trabalhos sobre esse tema catalogados em Medline nos últimos 15 anos. A maioria dos autores pesquisados alega segurança na gravidez para os ISRS, notadamente para a fluoxetina. Os efeitos colaterais dos ISRS incluem distúrbios gastrintestinais, dor de cabeça, sedação, insônia em alguns casos, hiperatividade em outros, ganho ou perda de peso, a perspiração excessiva e disfunção sexual (Masand, 1999).

A capacidade para determinar malformações fetais (teratogenicidade) e outros efeitos da medicação psiquiátrica no feto, recém nascido ou no lactente, deve ser muito bem discutida e considerada, em comparação com os riscos do não tratamento. A medicação, quando requerida, deve ser mantida na dose mínima necessária para tratar adequadamente os sintomas incômodos e perigosos.

Revendo a bibliografia dos últimos dois anos, a maioria dos trabalhos mostra que os antidepressivos não têm nenhum efeito teratogênico aparente (Buist, 2000). Por outro lado, os estabilizadores do humor (Lítio, Carbamazepina e Valproatos) são mais prováveis ter efeitos teratogênicos e devem, em geral, ser evitados durante a gravidez.

Horváth (2000) analisou, na Hungria, dados referentes à 127 grávidas que procuraram aconselhamento genético por fazerem uso de medicação durante a gravidez. A maioria dessas mulheres (78%) procurou o serviço de orientação genética antes da 12a. semana de gestação. As indicações principais para os tratamentos foram, por ordem de freqüência, as infecções, transtornos psiquiátricos (depressão e ansiedade), neurológicos (epilepsia), endócrinos (diabetes, hipertiroidismo), doenças cardiovasculares e problemas gastrintestinais. Os grupos principais das drogas utilizadas eram os antibióticos, analgésicos e antitérmicos, antidepressivos, antidiabéticos e anti-hipertensivos.

Exames de ultra-som foram periodicamente realizados pelos autores no intuito de avaliar o desenvolvimento de malformações fetais em pacientes que faziam uso de medicações desde o primeiro trimestre da gravidez. Quando a paciente fazia uso de medicações múltiplas o risco de malformações aumentava, resultando em 6,3% dos casos.

Em Milão, Addis (2000) examinou a possibilidade de risco aumentado para as malformações fetais devido ao uso do antidepressivo fluoxetina durante o primeiro trimestre da gravidez, mediante uma complexa meta-análise. Depois de analisados os dados, concluiu que o uso do fluoxetina, durante o primeiro trimestre da gravidez, não é associado com os efeitos teratogênicos no ser humano.

O desenvolvimento intra-útero e peri-natal das crianças cujas mães fizeram uso de tricíclicos ou de fluoxetina durante a gestação não apresentou diferença daquelas crianças do grupo controle (que não usaram esses medicamentos). Em alguns neonatos, cujas mães foram tratadas com os antidepressivos perto do termo da gravidez, pode-se observar efeitos da substância e efeitos diretos da retirada delas (Wisner, idem).

Outros estudos de meta-análise sobre efeitos adversos sobre o feto de medicações psicotrópicas analisaram dados de 12 anos; de janeiro de 1976 à fevereiro de 1998 (MEDLINE EMBASE). A conclusão foi de que nem os ISRS nem os ADT parecem causar anomalias e malformações congênitas, mas ambos podem ser associados com um risco aumentado pequeno de alterações menores, como por exemplo, a prematuridade e algumas complicações neonatais (Austin, 1998).

Por outro lado, os benzodiazepínicos, o lítio, os anticonvulsivantes e a clorpromazina produzem uma taxa aumentada de anomalias congênitas assim como maiores problemas neonatais.

O estudo ressalta ainda que, quando alguns psicotrópicos forem associados com anomalias congênitas e complicações peri-natais, não devemos esquecer que a doença mental, por si mesma, pode também ser associada com um resultado adverso no desenvolvimento da criança.

Foram acompanhadas 969 mulheres grávidas em uso dos antidepressivos em idade gestacional mais avançada. Dessas, mais da metade (531) usou somente inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e 423 usaram outros antidepressivos, e 15 usaram associações de antidepressivos (Ericson, 1999).

  Baseado nesses dados, Ericson conclui que o uso dos antidepressivos na gravidez adiantada não parece acarretar algum risco significativo para o bebê detectável durante o período neonatal.

Outras Drogas

Aproximadamente um terço de todas as mulheres grávidas fazem uso de drogas psicotrópicas ao menos uma vez durante a gravidez. Embora as drogas psicotrópicas não sejam exaustivamente testadas, nem totalmente aprovadas pelo FDA (Administração para uso de Drogas e Alimentos dos EUA) para uso durante a gravidez, algumas mulheres continuam fazendo uso dessas medicações quando engravidam (Cohen, 1998).

Os riscos do uso de drogas psicotrópicas durante a gravidez poderiam incluir os efeitos teratogênicos, o efeito tóxico neonatal direto, e o potencial para seqüelas neuro-comportamentais quando se trata por um período mais longo. Mas também existem os riscos do transtorno psiquiátrico para a integridade feto-placentária e o desenvolvimento fetal do sistema nervoso central.

As decisões clínicas para o tratamento psico-farmacológico na gravidez devem envolver, além do médico, também a mulher e seu companheiro, sempre tendo em mente que a omissão de tratamento adequado pode ser extremamente danosa para a mãe e para a criança, apesar de ser comodamente confortável para o médico.

Os riscos e os benefícios da farmacoterapia para estas mulheres devem ser pensados separadamente para cada paciente. Normalmente o tratamento deve ser limitado às situações onde os riscos do transtorno emocional à mãe e ao feto são, presumidamente, maiores que os eventuais riscos do tratamento biológico.

Os interesses sobre a exposição fetal à medicação psicotrópica estão sendo crescentes na prática clínica de psiquiatras e de médicos generalistas da atenção primária.

A necessidade de se saber mais sobre o uso de psicotrópicos durante a gravidez, pós-parto e lactação é imperiosa e deve-se, sobretudo, pela elevada e crescente taxa de doenças psiquiátricas durante esses períodos. Entre as drogas pesquisadas, sugere-se que há aumento do risco para malformações congênitas após a exposição intra-uterina do lítio e aos estabilizadores do humor, mas tal risco nunca pode ser provado para a maioria dos antidepressivos (Lanczik, 1998).

Amamentação

A maioria dos estudos procura relacionar concentração dos produtos químicos encontrados no leite materno e a concentração desses produtos do sangue da mãe (relação milk/plasma [M/P]). Apesar destes estudos serem em número já expressivo, há notavelmente poucos relatórios atestando efeitos adversos nos bebês expostos aos psicotrópicos administrados às suas mães (Llewellyn, 1998).

A maioria das investigações recentes demonstra a segurança do feto exposto a antidepressivos inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) durante a gravidez. Todos os ISRSs relatados nos estudos foram excretados no leite materno, e níveis baixos foram detectados no sangue da criança (Misri, 2000).

Entretanto, 74% por cento dos bebês de mães que usavam psicotrópicos não apresentaram nenhuma concentração detectada no sangue, ou poderia haver alguma concentração que se encontrava abaixo do limite de deteção do laboratório. Nos 26% restantes, as concentrações sanguíneas de psicotrópicos e/ou dos metabólitos ativos foram detectados. Em cada um destes casos, os bebês tinham sido expostos à medicação psicotrópica da mãe não apenas durante a gravidez mas também na amamentação (Birnbaum, 1999).

Sobre a concentração de psicotrópicos que eventualmente pode surgir no sangue da criança que amamenta em mãe que faz uso de psicotrópicos foi avaliado em relação à venlafaxina (Efexor®). Os dados preliminares mostram que a dose de Venlafaxina e de seu metabólito ativo foi de 9,2% da dose administrada à mãe (Ilett, 1998).

Estes dados sugerem uma baixa incidência de toxicidade infantil e de efeitos adversos associados com o uso dos antidepressivos e de benzodiazepínicos durante amamentação, sugerem também que nenhum desses medicamentos parece ser mais seguro do que outro. Conseqüentemente, a escolha do tratamento farmacológico durante a amamentação deve ser guiada pela restauração do bem estar psiquiátrico maternal.

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Bibliografia

Tabela de Medicamentos na Gravidez

Ballone GJ - Gravidez e Psicotrópicos - in. PsiqWeb - Psiquiatria Geral, Internet, 2001 - disponível em http://gballone.sites.uol.com.br/mulher/gravimed.htm