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A média de
idade para início da menopausa varia, nas diversas populações
do mundo, ocorrendo entre 50 e 52 anos nos países ocidentais.
Sabe-se que alguns fatores influenciam a idade da menopausa mas os
trabalhos não são concordantes quanto a isso. Parece que o
comprometimento vascular, decorrente de cirurgias dos ovários, a
dieta vegetariana, grandes altitudes e magreza são citados como
fatores que abreviariam a idade para a menopausa, assim como a número
de filhos e a idade de menopausa da mãe (Torgerson, 1994).
Fisiologicamente, a redução progressiva do estrogênio, que
acontece na menopausa, promove efeitos profundos no organismo
todo. Em alguns casos a conseqüência dessa deficiência de
estrogênio, em longo prazo, propicia sintomas desagradáveis e,
algumas vezes, sérias doenças. De fato, o desenvolvimento de
algumas doenças crônicas e degenerativas se relaciona à deficiência
de estrogênio. Entre elas, está a osteoporose, as doenças
cardiovasculares, a demência e as atrofias do tecido genital,
resultando em vaginite, incontinência urinária e dor na relação
sexual (Montgomery, 1991).
Os sintomas da deficiência
estrogênica podem ser observados desde o início do processo da
menopausa (climatério), sendo os mais freqüentes as ondas de
calor, crises de sudorese noturna, palpitações, cefaléias e
vertigens. Sintomas psicológicos também podem ocorrer com freqüência
e incluem depressão, irritabilidade, fadiga e perda da libido.
Em relação às alterações
emocionais da menopausa, não se pode atribuir exclusivamente ao
estrogênio a responsabilidade por tudo que ocorre. É importante
considerar todo o panorama existencial da pessoa menopausada, os
elementos sociais, biológicos, o passado emocional e físico, as
condições atuais, etc.
Como a expectativa de vida
vem apresentando expressivo aumento, já se admite, hoje em dia,
que as mulheres viverão um terço de suas vidas em estado de
deficiência estrogênica, portanto, após a menopausa. Portanto,
a saúde e a qualidade de vida da mulher na menopausa e depois
dela passa a merecer especial atenção da medicina em geral e da
ginecologia e psiquiatria em particular.
Veja
as Repercussões da falta de estrogênio nos vários órgãos e
sistemas em artigo de José
Mendes Aldrighi, Cristina Kallás Hueb e Ana Paula Santos Aldrighi)
Climatério
e Menopausa
Estão no climatério (decréscimo
da capacidade reprodutiva feminina) todas as mulheres entre 35 e
65 anos de idade. Mas, para o diagnóstico de menopausa deve
existir um ano ou mais de falta da menstruação (amenorréia) em
mulheres com útero e ovários, juntamente com baixos níveis de
estradiol (estrogêneo) e altos níveis do Hormônio Folículo
Estimulante (FSH) e do Hormônio Luteinizante (LH) (Greendale,
1999).
Pode-se chamar de Perimenopausa, o período que antecede a parada das menstruações
(amenorréia), mas que se caracteriza por irregularidade
menstrual. Essas alterações podem ser na forma de mais de uma
menstruação por mês (polimenorréia), de muito sangramento ou
muitos dias sangrando (hipermenorréia) ou outras alterações
menstruais. Normalmente a Perimenopausa corresponde aos quatro
anos antes da instalação da menopausa, propriamente dita.
Veja: Depressão
na Menopausa
Hormônios,
Tratamentos Hormonais e Sintomas Neuropsiquiátricos da Menopausa
Acredita-se que, em relação
ao Sistema Nervoso Central, a deficiência estrogênica possa ser
responsável por muitos sintomas referidos pelas mulheres com mais
de 49-52 anos, tais como fogachos (ondas de calor), suores
noturnos e, principalmente, distúrbios do humor (Genazzani,
1998). Estudos recentes revelam que o declínio da memória após
a menopausa se associa à deficiência de estrogênio, a qual
promove a diminuição da síntese do neurotransmissor
acetilcolina e do fluxo sanguíneo cerebral.
Achler, em 1999, procedeu uma
vasta revisão na literatura médica para determinar se há, de
fato, um aumento na prevalência da sintomatologia depressiva nas
mulheres menopausadas e, eventualmente, se este aumento poderia
ser relacionado aos níveis flutuantes do estrogênio. Além disso
ele avaliou o efeito possível que o estrogênio teria sobre as
concentrações de neurotransmissores no Sistema Nervoso Central,
especificamente da serotonina, bem como o impacto subseqüente que
isso teria no humor das mulheres em perimenopausa, na menopausa e
na pós-menopausa (Archer, 1999).
As conclusões foram de que a
depressão é, de fato, mais comum nas mulheres que nos homens
idosos e essa diferença parece ser devida às mudanças nos níveis
de estrogênio. O sistema serotoninérgico parece ter papel muito
importante na depressão, embora outros neurotransmissores também
estejam envolvidos. De fato, constatou, que a administração de
estrogênio pode alterar a atividade da serotonina e de diversos
outros neurotransmissores, e dessa forma resultando num efeito do
antidepressivo.
A tendência atual, portanto,
é de que a terapia estrogênica para a depressão nas mulheres em
menopausa, perimenopausa e pós-menopausa pode ser útil. Outros
estudos bem conduzidos também revelam que o estrogênio propicia
melhora da função cognitiva em decorrência do aumento do tônus
colinérgico (Joffe, 1998). Portanto, essa tendência para o uso
do estrogênio como coadjuvante aos antidepressivos e para os
eventuais déficits cognitivos é uma possibilidade emocionante de
expandir as fronteiras da psiquiatria feminina (Stahl, 1998).
Sobre a questão da cognição
e memória, a terapia de reposição estrogênica (TRE) já havia
sido estudada em mulheres portadoras de doença de Alzheimer,
sugerindo resultados promissores (Bartus, 1981). A adição de
progesterona e estrogênio através da terapia de reposição
hormonal combinada realça a preservação da memória, mas, de
acordo com estudo recente do British Journal of Obstetrics and
Gynaecology, pode piorar o humor. Embora o eventual efeito
negativo dos progestágenos no humor tenha sido anteriormente
descrito, seu efeito benéfico na memória é um novo achado.
Em um estudo conjunto da
Universidade de Bolonha, Itália, e do Reino Unido, examinando o
efeito de progestágenos na memória, no humor, no sono e na
libido, 23 mulheres pós-menopáusicas saudáveis, com idade média
de 56 anos, sem nenhuma queixa de ondas de calor ou outros efeitos
colaterais da menopausa foram avaliadas. Essas mulheres foram
submetidas à terapia de reposição hormonal combinada durante 15
meses, e 20 delas pareceram ter claros benefícios da memória,
embora mostrassem, concomitantemente, piora do humor. Quanto à
libido, 16 delas referiram
melhora e quanto ao sono, nenhuma alteração se observou. O
trabalho sugere a terapia de reposição hormonal combinada para
pacientes com indícios de Doença de Alzheimer mas alerta para
que essa terapia seja usada com cautela em portadores de
Transtornos Depressivos. (Harrison, 2001).
Não obstante, “usar com
cautela” não significa abolir totalmente essa possibilidade. Ao
se estudar as relações custo-benefício do tratamento de reposição
hormonal, chega-se à conclusão que, para grande número de
casos, os inegáveis benefícios na melhora global do organismo
feminino pela reposição hormonal justificam plenamente o seu
uso, reservando-se para tratamento psiquiátrico concomitante,
eventuais pioras no estado afetivo das pacientes.
Duas distinções são muito
importantes na questão da terapia hormonal. Primeiro, devemos
entender as diferenças de ação do estrogênio e da progesterona
sobre o humor. Enquanto o primeiro parece ter efeitos notadamente
benéficos e antidepressivos, a segunda seria depressora.
Outra distinção importante
é em relação aos elementos do humor. O humor considerado
rebaixado não é a mesma coisa que o transtorno depressivo. O
humor rebaixado é uma tristeza crônica, uma tendência distímica,
um traço de personalidade compatível com a característica mais
introvertida, de origem constitucional e que caracteriza pessoas
mais apáticas ou habitualmente desanimadas. O transtorno
depressivo é uma síndrome muito mais séria.
Alguns trabalhos mostram que o tratamento
de reposição com o estrogênio, isoladamente, pode melhorar o
humor nas mulheres menopausadas com sintomas depressivos leves ou
de humor rebaixado (Dell, 2000).
Constatações de benefícios
da terapia de reposição hormonal combinada na melhora (e prevenção)
da memória e da cognição em geral, juntamente com os avanços
genéticos sobre a maior probabilidade de Doença de Alzheimer em
portadores de um gene
chamado ApoE, poderá ser a grande oportunidade da medicina para
prevenir essa terrível demência.
As mulheres que carregam
alguma variedade de um gene chamado ApoE eram mais prováveis de
sofrer deterioração cognitiva após 65 anos de idade, mas se
usarem o estrogênio os resultados podem ser mais benéficos.
O ApoE (o gene de
Apolipoprotein E), que tem três variantes possíveis ou chamados
alelos (e2, e3 e e4), é um gene marcado para uma proteína capaz
de carregar o colesterol e outras gorduras para o fígado, cérebro
e os outros tecidos. As mulheres que carregam, no mínimo, um
alelo e4 têm um risco mais elevado para desenvolver a Doença de
Alzheimer, de acordo com estudos precedentes.
Entretanto, as mulheres usuárias
de reposição estrogênica e que carregam os alelos e2 e e3
(herdados de seus pais) mostraram muito menor perda cognitiva
durante um estudo de sete anos realizado na Universidade de São
Francisco (EUA). Havia, concomitante, muito menos sinais de
aterosclerose nas artérias carótidas, ocorrência que poderia
resultar na deterioração mental do envelhecimento.
Em
Homens
Outros estudos têm se preocupado também com as mudanças
hormonais que ocorrem em homens durante o envelhecimento. São
tentativas bem sucedidas de determinar se o declínio da
testosterona tem relação ao humor rebaixado no idoso e, também,
determinar se esse hormônio pode ser útil no tratamento da
depressão senil masculina.
Margolese publicou em 2000 os
resultados de uma busca exaustiva de artigos na MEDLINE, de 1966 a
1999, sobre a questão de uma figurativa menopausa masculina. Há,
sem dúvida, um declínio moderado da testosterona total e um declínio
mais significativo da testosterona bio-disponível em homens no
envelhecimento.
Os homens idosos com humor
rebaixado parecem ter níveis mais baixos de testosterona que seus
pares sem alterações do humor. Em homens com normalidade
hormonal, a reposição de testosterona não tem um efeito
significativo no humor, entretanto, em homens com hipofunção de
testosterona, alguns estudos mostram um efeito positivo do
tratamento com esse hormônio. Em diversos estudos encontrou
constatações da eficácia da testosterona como alívio do quadro
depressivo em homens com baixas concentrações desse hormônio.
Os efeitos colaterais principais da testosterona incluem o aumento
do hematócrito (aumento da viscosidade sangüínea), do
metabolismo de gorduras e do volume da próstata.
A reposição de testosterona
como tratamento preliminar ou coadjuvante da depressão no idoso
pode ser útil, principalmente naqueles pacientes com hipofunção
gonádica e que não respondem muito bem aos antidepressivos
convencionais (Margolese, 2000).
Hormonioterapia
de Reposição e Câncer
Discute-se, há tempos, o
risco do cancer de mama em mulheres na menopausa e em uso de
terapia hormonal substitutiva. Alguns trabalhos mostram um aumento
de 40% no risco para esse tipo de cancer em mulheres de 50 a 64
anos de idade e um aumento 70% desse risco para mulheres entre as
idades de 65 e 69 anos. É por isso que se tem discutido uma série
de terapias alternativas e naturais capazes de aliviar e diminuir
a severidade de sintomas da menopausa sem envolver tantos riscos
de câncer (Soffa, 1996).
Atualmente o climatério deve
ser, sobretudo, mais um período de prevenção de doenças e
promoção de saúde do que de tratamentos curativos. Para isso são
fundamentais a educação e a informação à população, além
da ação dos médicos que deve incluir medidas higieno-dietéticas
e medicamentosas, objetivando o bem-estar físico e mental e
melhor condição de vida das mulheres na velhice.
A obesidade é uma situação
que deve sempre ser previnida e combatida. Deve-se incentivar o
uso de alimentos ricos em cálcio, como leite e derivados, dando
preferência aos desnatados para não aumentar o colesterol. Não
esquecer dos vegetais, especialmente os verde-escuros, como a
couve, brócolis e escarola; estimular o consumo de salmão,
sardinha e manjuba. A ingestão ideal de cálcio é de 1500 mg/dia
e, se não obtida na dieta, deve ser suplementada com medicamentos
(Heaney, 1982).
Quanto aos sintomas climatéricos
estes podem ser facilmente revertidos com a Terapia de Reposição
Estrogênica. A TRE também reduz a incidência de doença
coronariana, previne a osteoporose, melhora a função cognitiva e
a degeneração macular e diminui o risco de câncer do cólon
intestinal. Entretanto, a Terapia de Reposição Estrogênica pode
ter efeitos colaterais, tais como sangramentos vaginais e
mastalgia (dor na mama), além de potencial risco de câncer de
endométrio e de mama. Mas o risco de hiperplasia ou de câncer do
endométrio é eficazmente combatido pela associação do estrogênio
com progesterona (Aldrighi, 2000).
Na perimenopausa, em média
até 4 anos antes da parada total das menstruações, a paciente
geralmente procura o médico queixando-se de sangramentos
irregulares. O principal objetivo da terapia nestas pacientes é a
restauração da regularidade menstrual. Nestes casos, o uso de
progestogênios cíclicos é o tratamento mais adequado.
A Terapia de Reposição
Hormonal (TRH) convencional consiste na administração de estrogênios
isolados, portanto e de fato, trata-se de uma Terapia de Reposição
Estrogênica (TRE). Essa TRE é usada somente nas mulheres
histerectomizadas (sem útero) ou associada com progestogênios,
quando se pretende proteger o endométrio.
A Terapia de Reposição
Hormonal (TRH) combinada pode ser utilizada de maneira cíclica ou
contínua. Na forma cíclica o estrogênio é administrado
continuamente ou por 21 dias ao mês, enquanto que a progesterona
é administrada apenas durante 10 a 14 dias. A suspensão da
progesterona normalmente gera sangramentos menstruais, portanto,
é um esquema preferido na perimenopausa ou nos primeiros anos de
pós-menopausa.
Na forma contínua da TRH
combinada a paciente ao receber estrogênio e progestogênio
associados diariamente, desenvolvendo atrofia endometrial e, por
isso, sem sangramentos mensais de privação. Essa é a forma de
TRH preferível na pós-menopausa tardia.
Outra opção para o
tratamento de mulheres na pós-menopausa é a tibolona (Livial®),
que é um esteróide sintético que não é estrogênio nem
progesterona mas, não obstante, com propriedades estrogênica,
progesterônica e androgênica. A tibolona controla os sintomas
das fases iniciais e tardias do climatério, previne a perda óssea
e oferece efeitos androgênicos benéficos, daí ser indicado para
as mulheres com alterações de humor e da libido (Egarter, 1996).
Posteriormente, surgiram
algumas drogas moduladoras seletivas dos receptores de estrogênio.
Essas substâncias têm ação agonista (similares) do estrógeno
nos ossos e sistema cardiovascular mas, curiosamente, são
antagonistas do estrógeno na mama e no endométrio (útero). Os
SERMs atualmente utilizados na pós-menopausa são o Tamoxifeno (Tamofen®,
Tamoxifeno®) e o Raloxifeno (Evista®).
O tamoxifeno foi inicialmente
desenvolvido para o tratamento do câncer de mama avançado. Desde
então, ele vem sendo amplamente usado em mulheres na pós-menopausa
de mulhres com antecedente de câncer de mama ou com alto risco
para a doença (33). Mas, se por um lado o tamoxifeno reduz o
colesterol sérico (34) e preserva a massa óssea e previne o câncer
de mama, seu uso é limitado pelo aumento do risco de câncer do
endométrio (útero) (Fisher, 1994).
Veja: Depressão
na Menopausa
Ballone
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