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Índice dessa secção
Imunidade e Emoção
Ansiedade no Câncer
Depressão no Câncer
Luto da Família
Crianças e a Perda 

DEPRESSÃO E CÂNCER

As pessoas que recebem um diagnóstico de câncer, passam por vários níveis de estresse e angústia emocional. O medo da morte, a interrupção de planos futuros, as mudanças físicas e psíquicos, as mudanças do papel social e do estilo de vida, bem como as preocupações financeiras e legais são assuntos importantes para qualquer pessoa com câncer. Entretanto, nem todas as pessoas com diagnóstico de câncer sofrem uma depressão grave.

Existem muitas idéias preconcebidas e falsas sobre o câncer e sobre como vivem os pacientes com câncer. Por exemplo, a idéia de que todas as pessoas com câncer sofrem, obrigatoriamente, de depressão. Ou ainda, a idéia de que a depressão é normal nas pessoas com câncer, que no existe tratamento para ajudar com a depressão da pessoa com câncer, ou que todos os pacientes com câncer sofrem muitíssimo e têm uma morte muito dolorosa.

A tristeza e o pesar são reações normais às crises que se enfrenta ao se saber com câncer, e todos pacientes as sofrem num momento ou outro. Não obstante, sendo a tristeza comum nesses pacientes, será muito importante diferenciar entre os níveis "normais" de tristeza e a depressão.

Uma das partes mais importantes no cuidado de pacientes com câncer é, exatamente, saber reconhecer quando eles necessitam de tratamento para a depressão. Algumas pessoas têm mais problemas que outras para aceitar o diagnóstico de câncer e a depressão grave, que não é simplesmente estar triste ou desanimado, acaba acometendo 25% desses casos.
Mas, deve ficar claro que, basicamente, todos os pacientes com câncer sentem tristeza e pesar de forma periódica durante alguma fase de sua doença, seja no diagnóstico, durante o tratamento e/ou depois dele. Inicialmente, quando se comunica ao paciente que ele(a) tem câncer, a primeira reação emocional é de descrença, rejeição ou desespero.

Nessa fase ele(a) pode ter problemas de insônia, perder o apetite, sentir-se angustiado e estar preocupado com o futuro. Esses sintomas podem diminuir conforme a pessoa vai se acostumando com o diagnóstico.

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Ajudando a criança a lidar com a morte. Esse é o título de uma página publicada pelo site Day Care. Veja um trecho:
"A idéia de que a criança não está emocionalmente preparada para receber uma notícia de morte reside na dificuldade dos próprios adultos em aceitá-la.
A intenção de protegê-la do sofrimento faz com que muitos adultos optem por adiar o assunto sobre a morte de um amigo ou familiar querido.
Alguns acreditam que devem esperar o "momento certo" para dar a notícia à criança, quando o certo é não esperar. É importante lembrar que o simples fato de não conversar com a criança sobre a morte não pode afastá-la de sua vida.
Por mais dolorosa que seja a verdade, nada pode ser mais prejudicial à criança do que a mais doce das mentiras. Quando percebe algo diferente no comportamento dos adultos e não compreende o que está acontecendo, a criança tende a fantasiar a realidade ou pode tirar suas dúvidas com pessoas que tenham uma visão diferente daquela que os pais gostariam de transmitir-lhe.
Assim, a criança deve ser informada sobre a morte tão logo quanto possível, para que possa sentir-se segura e assistida, mesmo nos momentos mais difíceis.
Como contar?
A notícia deve ser dada de forma direta e em linguagem simples. Não é preciso esconder sua dor ou segurar as lágrimas. Vendo-a sofrer a criança aprende a exteriorizar e entender a sua própria dor.
Não se preocupe em dar explicações complexas, além da sua compreensão. Responda às suas perguntas à medida que forem surgindo.
A criança poderá terá muitas dúvidas sobre a morte, que variam de acordo com sua faixa etária e seu grau de maturidade.
Crianças em idade pré-escolar geralmente ainda não têm idéia de finitude e não entendem a morte como um fato irreversível. Ao receber a notícia de que o titio morreu, é possível que uma criança pergunte quando ele vai voltar. Se isso ocorrer, não se preocupe; diga-lhe que as pessoas que morrem não voltam. Ela poderá repetir as mesmas perguntas várias vezes até compreender e familiarizar-se com a perda. É importante explicar que seu vínculo com o falecido não terminou; apenas mudou.
Nessa fase, a criança costuma ser ainda auto-centrada, acreditando que tudo gira ao seu redor. Isso pode levá-la a sentir-se culpada, imaginando que, de alguma forma, os sentimentos negativos que possa ter tido com relação ao falecido tenha causado sua morte. Faça com que a criança tenha certeza de que nada do que ela possa ter feito ou pensado poderia provocar a morte daquele ente querido." veja a página.

Um dos sinais importantes de que a pessoa tem melhor aceitação de sua doença, é a manutenção de sua capacidade para continuar participando das atividades diárias e sua habilidade para continuar cumprindo com seu papel social, de cônjuge, pai (mãe), funcionário(a), etc, incorporando as sessões de tratamento em seu esquema de vida cotidiano.
As pessoas que demoram muito em aceitar o diagnóstico e que perdem o interesse em suas atividades diárias podem estar sofrendo de depressão e, mesmo sendo leve essa depressão, experimentando um grande incômodo.
Uma preocupação muitíssima importante é em relação aos pacientes que no demonstram sintomas óbvios e típicos de depressão. Esses terão uma série de manifestações emocionais patológicas não só extremamente molestas, como também, capazes de interferir negativamente na evolução do tratamento. Esses pacientes com depressão atípica também podem beneficiar-se muito do tratamento.
Tanto os indivíduos como as famílias que se enfrentam a um diagnóstico de câncer experimentaram diversos níveis de estresse e de perturbação emocional. A Depressão aparece como uma doença comórbida, aproximadamente 25% de todos pacientes com câncer (Henriksson – 1995). O medo da morte, alteração dos planos de vida, mudanças na imagem corporal, abalo na autoestima, mudanças na situação social e no estilo de vida, assim como preocupações econômicas e ocupacionais são assuntos importantes na vida de qualquer pessoa com câncer e, ainda assim, nem todos os que estão diagnosticados com câncer experimentam Depressão Grave, como se poderia pensar.
Existem muitos mitos sobre o câncer e da maneira como as pessoas o enfrentam. Alguns desses mitos seria, por exemplo: todas as pessoas com câncer estão deprimidas, a Depressão numa pessoa com câncer é normal, os tratamentos antidepressivos não ajudam a Depressão no câncer.

MITOS SOBRE O CÂNCER
Todas as pessoas com câncer estão deprimidas
Depressão numa pessoa com câncer é normal
Tratamentos não ajudam a Depressão no câncer
Todos com Câncer sofreram uma morte dolorosa

Sendo a tristeza uma reação comum à qual todas as pessoas com câncer têm que enfrentar e, sendo também a Depressão bastante comum nesses pacientes, é importante distinguirmos entre os graus normais dessa tristeza e os Transtornos Depressivos francos.

Dependendo da personalidade e do perfil afetivo de cada paciente, alguns podem ter severíssimas dificuldades em ajustar-se emocionalmente ao diagnóstico de câncer. O quadro a que estão sujeitas essas pessoas mais sensíveis não diz respeito, simplesmente, à tristeza, aos pensamentos negativos ou à falta de ânimo. Como vimos, esses 15 a 20% de pacientes têm Depressão Maior e devem ser tratados, para que melhore a qualidade de vida e, principalmente, as perspectivas de sucesso no tratamento oncológico (Massie, 1987; Lynch, 1995).

A Reação Vivencial ao Câncer

Inicialmente, a resposta emocional diante do diagnóstico de câncer pode ser relativamente breve, durando alguns dias ou semanas, e pode incluir sentimentos de incredulidade e rejeição da doença ou, de desespero. Esta resposta emocional é considerada fisiologicamente normal e se situa dentro de um espectro de sintomas depressivos que vai, progressivamente, desde a tristeza normal, até um Transtorno de Adaptação do tipo depressivo ou, mais grave, até uma Depressão Maior (Veja Transtorno de Adaptação no Câncer em PsiqWeb). Em seguida vem um período de disforia, marcado por uma confusão emocional crescente. Durante este tempo a pessoa experimentará transtornos do sono e do apetite, ansiedade, ironias e críticas amargas e medo do futuro.
Além de algumas pesquisas apontarem entre 15 e 25% a porcentagem de pacientes com câncer que desenvolvem depressão emocional comórbida, outros estudos epidemiológicos indicam que, no mínimo, metade de todos as pessoas diagnosticadas com câncer se adaptou satisfatoriamente. Spencer (1998) sugeriu alguns indicadores sugestivos de adaptação satisfatória. Seriam:

1 - manter-se ativo nos afazeres cotidianos;
2 - reduzir ao mínimo o impacto da doença nos papeis cotidianos, como de pai, esposo(a), empregado(a) etc., e;
3 - controlar as emoções normais à doença

Por outro lado, existem também indicadores sugestivos da necessidade de se efetuar uma intervenção o mais precoce possível:

Indícios da necessidade de tratamento para Depressão
1. Antecedentes pessoais de Depressão;
2. Sistema precário de respaldo social, tais como: ser solteiro, ter poucos amigos, ambiente de trabalho solitário;
3. Crenças persistentes e irracionais ou negação à respeito do diagnóstico (alguns aidéticos se recusam a acreditar em sua doença);
4. Prognóstico mais grave do tipo e estadiamento do câncer;
5. Maior disfunção orgânica conseqüente ao câncer.

Alguns níveis de Depressão se consideram leves e subclínicos, normalmente quando inclui apenas alguns, mas não todos, dos critérios para o diagnóstico de Depressão Grave (Veja esses critérios de Depressão Grave em DSM.IV). Mesmo se tratando de Depressão Leve, poderia ser também angustiante e necessitar de certa intervenção, como por exemplo, a terapia de grupo ou individual, tanto através de um profissional de saúde mental como dos vários grupos de apoio ou auto-ajuda (Meyer, 1995).
Mesmo na ausência de sintomas expressivos de Depressão muitos pacientes manifestam interesse na terapia de apoio, embora nem sempre esses pacientes são encaminhados a um profissional de saúde mental qualificado. Quando não tratados esses casos de depressão (ainda que leves), depois de terem aparentemente desaparecido, podem recorrerem, se intensificarem e se tornarem duradouros (Massie, 1989; Massie, 1993; Weisman, 1976).

O Dr. Luciano Lauria Dib,
Diretor do Departamento de Estomatologia do Hospital do Câncer - AC Camargo, tem um excelente artigo intitulado "O que é pior:
Ter Câncer ou ter Medo de ter Câncer?"

"Em um recente estudo que abordou os aspectos clínicos e terapêuticas referentes a 895 casos de câncer de língua tratados no Hospital A. C. Camargo, encontramos que as chances de cura para os pacientes atendidos na década de 80 foram 40% maiores do que as dos pacientes tratados nas décadas de 50 e 60. Isto significa que atualmente os pacientes podem esperar possibilidades de cura muito maiores do que no passado, principalmente em função dos significativos progressos científicos e tecnológicos que ocorreram nas áreas de cirurgia, radioterapia e quimioterapia....

... Voltando à pergunta inicial, podemos afirmar que nos dias de hoje o câncer deve ser visto como uma doença muito grave, mas para a qual existe tratamento e que quanto mais precoce for realizado, maior chance de cura trará. Muita coisa evoluiu na área da cancerologia, porém o comportamento social continua o mesmo, com a doença sendo vista como algo pecaminoso que deva ser escondido. Essa atitude deve mudar e o medo paralisante da doença deve dar lugar a uma postura correta de prevenção. Chamamos esse medo de paralisante porque ele impede o paciente de procurar atendimento profissional, mas ao mesmo tempo)ele não o impulsiona a deixar de usar as substâncias fortemente relacionadas ao aparecimento do câncer na boca, que são o fumo e o álcool. Prevenção é possível, mas é uma palavra que requer ação, tanto dos pacientes, como dos profissionais, para não falar do governo, mas aí, teríamos um caminho ainda mais longo a percorrer."
veja o artigo todo

Documento do Conselho Federal de Medicina condena o uso das tais Terapias Alternativas para o tratamento de casos de câncer. Veja a reprodução do texto:

"O Conselho Federal de Medicina tem o dever de zelar pela boa prática médica, o que significa cuidar que pacientes não corram riscos nem sejam submetidos a procedimentos que possam vir a agravar seus males.
A proliferação dessas ditas terapias vem, há muito, preocupando o CFM. Quase diariamente surgem novas práticas, muitas das quais usadas por charlatões, que só podem ser enquadradas como falsa medicina. São terapias sem base científica, remédios miraculosos que não passaram por qualquer análise, práticas curandeiristicas que levam o procedimento médico de volta a Idade Média.
Praticamente, todas as chamadas terapias alternativas jogam com a credibilidade popular, com a crendice e a falta de informação que grassa e atinge gravemente nossa sociedade.

Ao mesmo tempo, o uso dessas terapias por médicos fere o Código de Ética Médica e mancha a dignidade da categoria que tem, por obrigação moral, utilizar todos os meios científicos em favor da saúde dos pacientes. Práticas sem comprovação de eficácia, sabemos todos, podem, ao contrário do esperado pelo paciente, agravar males, mascarar doenças ou provocar efeitos colaterais adversos. Cromoterapia, iridologia, florais de Bach, aromaterapia, fitoterapia e outras tantas práticas não têm comprovadamente nenhuma base científica. Não foram testadas e não se conhece os riscos a que submetem o paciente. (continua na coluna de baixo à direita)

Uma segunda opinião

Segundo a maioria dessas pesquisas, uma menor parte desses pequenos pacientes com câncer desenvolve problemas psicológicos, tais como depressão, ansiedade, transtornos do sono e dificuldade nas relações interpessoais. Alguns, inclusive, não querem continuar o tratamento indicado. E é para estas crianças, que, apesar de serem em menor número mas, não obstante, necessitarem uma maior atenção em saúde mental (Kazak, 1989), que dedicamos esse capítulo.
Foram diagnosticados 6,2% de Transtorno de Estresse Pós-Traumático e 20% de Transtorno de Estresse Pós-Traumático subclínico, ambos com comorbidade de ansiedade e transtorno depressivo entre pacientes sobreviventes do câncer infantil (Manne, 1998).

O problema desses dados, infelizmente, é que eles podem não refletir fielmente os números da Depressão Infantil em paciente com câncer e, aliás, esses números podem nem sequer refletir a realidade da Depressão Infantil , independente do câncer. Todas essas pesquisas trabalham com critérios de diagnóstico que investigam a depressão típica, mais ou manos semelhante à depressão típica que acomete adultos.

Se interpretamos a pesquisa de Phillips ao "pé da letra", a qual conclui que as crianças com câncer relataram significativamente poucos sintomas depressivo a mais do que os controles saudáveis no inventário do depressão, visto que nenhuma diferença foi encontrada na medida da anedonia (Phillips, 1999), então, de fato, o câncer não influiria na qualidade existencial da criança. Ora, esse raciocínio não deve, de forma alguma, ser generalizado.

Realmente, parece-nos difícil que uma criança de 9 anos se queixe de "falta de perspectivas futuras" ou diga que a "vida perdeu o brilho". Mas, num dos primeiros estudos sobre a depressão em crianças com câncer, quando então os critérios para diagnóstico talvez não fossem tão estreitos, 114 crianças e adolescentes foram avaliadas e, 59% delas teriam problemas emocionais "leves" (O'Malley, 1979).

Outro estudo interessante foi realizado por Kaplam, entre 17 adolescentes e 21 pacientes não-adolescentes da pediatria oncológica. Ele mostrou que os adolescentes teriam um nível médio de sintomas depressivos, similar aos níveis da população geral. Já, entre as crianças, os níveis de sintomas depressivos foram muito mais baixos do que na população geral (Kaplam, 1987). Isso corrobora outros autores, mais recentes, os quais sugerem que em crianças mais jovens a incidência de depressão é menos que em crianças mais velhas (adolescentes), sendo a incidência dessas últimas, mais próximas à dos adultos com câncer.

De qualquer forma, parece que em crianças e adolescentes o câncer tem representado um fator menos importante para depressão que em adultos. Fritz (1988) avaliou a 41 sobreviventes adolescentes de câncer infantil, concluindo que a maioria deles funcionava emocionalmente bem, sendo raros os casos de depressão.

E realmente, muito tempo depois da pesquisa de Fritz, Berard (1998) constatou que, felizmente, em apenas 9% dos adolescentes com câncer foi diagnosticado Transtorno Depressivo. Entretanto, o exame desses casos individualizados sugeriu que o fator doença não era, obrigatoriamente, um risco preliminar para o desenvolvimento da morbidade psicológica. Os estressores externos, tais como problemas familiares e abuso sexual, quando combinados com a doença, juntamente ainda com os fatores do tratamento, poderiam ser mais relevantes para o desenvolvimento de quadros depressivos.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO PEDIÁTRICA

O termo depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por marcantes alterações afetivas. Uma atitude de tristeza, por exemplo, pode ser a resposta psicológica de uma criança diante do trauma, e normalmente é de curta duração. Já, a depressão doença se caracteriza por uma duração prolongada e vem acompanhada de outros sintomas, tal como, insônia, irritabilidade, mudanças dos hábitos alimentícios e uma deterioração no ajuste escolar e social.

Sempre que um problema de atitude e comportamento se mostrar persistente em crianças, devemos pensar na Depressão Infantil . A Depressão Infantil não é a mesma coisa que períodos transitórios de tristeza na criança, mas é um transtorno característico que acomete o desenvolvimento emocional, social e escolar (Deuber, 1982). Aliás, existem muitas crianças deprimidas que apresentam uma exuberante lista de alterações emocionais e comportamentais menos a tristeza.

Algumas de as manifestações de depressão na criança de idade escolar, incluem anorexia, apatia, desinteresse, agressividade, hiperatividade, rebeldia, tiques, somatização, medo, frustração, autocrítica patológica, baixa autoestima, recusa a ir à escola, problemas de aprendizagem, hostilidade aos pais e professores, perda de interesse nas atividades que antes davam prazer e, eventualmente, sentimentos de tristeza ou desesperança. Como se vê, se a tristeza é elemento de diagnóstico valioso no público adulto, ela não o é tanto assim no infantil.
A avaliação da depressão da criança com câncer inclui:

1. Determinar a situação familiar, o nível de maturidade emocional e a capacidade para lidar com a doença e com o tratamento,

2. Avaliar a idade e grau de desenvolvimento da criança, e

3. Verificar a existência de experiência pessoal prévia com outras doenças (Archenbach, 1983).

A avaliação exaustiva da Depressão Infantil é a base para o diagnóstico e tratamento corretos. A avaliação da situação pessoal da criança, assim como de sua situação familiar, se baseia no seguinte:

1. Em sua historia clínica e de saúde,

2. Em sua conduta observada pelo profissional, ou por outros (como os pais, professores),

3. Na entrevista

4. No uso de provas de diagnóstico, como por exemplo, do Inventario de Beck para depressão, ou a Lista da Conduta Infantil (Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile, in Archenbach, 1983).

Diagnóstico
Ao discutir o diagnóstico da Depressão Infantil , há uma tendência a entendê-la diferentemente da depressão do adulto (veja critérios de Depressão Infantil em PsiqWeb). O diagnóstico da depressão na infância tem de ser feito em bases predominantemente clínicas, muitas vezes usando-se os mesmos critérios da depressão Maior do adulto, embora, obrigatoriamente, o quadro da Depressão Infantil se altere substancialmente tanto quanto mais jovem for o paciente.
Examinando-se a criança, nem sempre encontramos de modo claro, sintomas francos que representem seu estado depressivo interno. Um esforço de bom senso e perspicácia deve ser dedicado ao exame clínico, buscando aumentar as possibilidades da criança menor ser compreendida quanto aos seus sentimentos, embora muitas vezes tais sentimentos sejam de difícil identificação. Em muitos casos, observamos apenas uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e irritabilidade.

Malmquist (1983) recomenda para os transtornos afetivos infantis o uso dos seguintes critérios:

Humor disfórico em crianças menores de 6 anos de idade que apresentam expressão facial "triste" com pelo menos 4 dos seguintes sinais ou sintomas presentes:
1. - Transtornos do apetite, insônia ou hipersonia
2. - Agitação ou lentidão psicomotora
3 - Perda de interesse ou prazer nas atividades usuais ou, nas crianças menores de 6 anos, apatia
4 - Fatiga ou perda de energia
5 - Sentimentos de inutilidade e de não valer nada, auto-reprovação, ou sentimentos de culpa inapropriados
5 - Redução na capacidade de pensar ou concentrar-se, e pensamientos recorrente sobre a morte ou suicídio

(continuação) ... O Conselho Federal de Medicina não é o único a manifestar preocupação com o uso desse tipo de terapia. Na edição de 17 de Setembro deste ano, o conceituado "New England Journal of Medicine", vinculado à Massachusetts Medical Society, apresentou em editorial artigo assinado pelos médicos americanos Márcia Angell e Jerome P. Kassirer, alertando para o perigo do uso das chamadas terapias alternativas. "É hora de a comunidade científica parar de dar passe livre à medicina alternativa. Não pode haver dois tipos de medicina — a convencional e a alternativa. Há apenas a medicina que foi adequadamente testada, e não a que não o foi", afirmam os autores.

Os dois médicos lembram que os defensores das terapias alternativas têm por hábito citar testemunhos de pessoas que teriam sido beneficiadas com sua utilização, mas sempre relutam em testá-las cientificamente para comprovar que realmente funcionam.
"Afirmativas, especulações e testemunhos não são provas de eficácia e segurança", afirmam, lembrando a necessidade de que só seja aceita a terapia pesquisada e testada cientificamente. Além disso, apresentam pesquisas que revelam a existência de drogas e metais pesados em 32% dos 262 remédios de terapia oriental (também dita alternativa) patenteados nos EUA. São riscos aos quais o médico não pode submeter seu paciente." veja a página toda do Hospital do Câncer

MANEJO DA DEPRESSÃO INFANTIL

Veja tratamento da Depressão Infantil em PsiqWeb para a parte defarmacoterapia.

Geralmente se utiliza psicoterapia de grupo e individual como uma modalidade de tratamento primário. O objetivo dessa terapia é ajudar a criança a dominar suas dificuldades e fazer que se desenvolva de forma ótima. Pode-se usar a terapia de jogo como uma forma de explorar a visão que a criança têm de si mesma, da doença e de seu tratamento.
A crianprincipio para compreender, a um nível apropriado para sua idade, o ça necessita receber ajuda desde o diagncorrespondente (Deuber, 1982). óstico de câncer e o tratamento.

Manejo farmacológico
Como no caso da depressão de adultos com câncer, existem muito poucos, se é que existem, estudos reveladores de antidepressivos em crianças com câncer. Pfefferbaum descreveu respostas clínicas rápidas a doses baixas (menos de 2 mg por kg/dia) de imipramina e amitriptilina usadas em 8 crianças depressivas com câncer (Pfefferbaum-Levine, 1983).

Ballone GJ - Depressão no Câncer - in. PsiqWeb, Internet, disponível em <http://gballone.sites.uol.com.br/psicossomatica/cancer1.html> revisto em 2002 

GPACI – Grupo de Assistência e Pesquisa ao Câncer Infantil
Instituto do Câncer Infantil do Rio Grande do Sul

Veja Bibliografia