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Opção
Somática da Emoção |
CARDIOLOGIA E PSICOSSOMÁTICA Em que interessa a Saúde Mental para o Cardiologista a nível Ambulatorial? Afinal, essa não é sua especialidade. Então, porque ele deveria ter noções sobre isso? Procuramos abordar os quadros e problemas emocionais mais freqüentemente encontrados nos ambulatórios de cardiologia, enaltecendo a importância da abordagem das questões emocionais, do esclarecimento e do encaminhamento apropriado destes pacientes, evitando cronificações somatiformes e/ou psicossomáticas, consultas e exames desnecessários. A Saúde Mental tende e deveria ser considerada como uma especialidade médica
básica, tendo em vista sua contundente presença na relação médico-paciente,
no diagnóstico diferencial, na reação do paciente com sua doença, na
perpetuação de sintomas, no desenvolvimento de quadros psicossomáticos
e/ou somatiformes. As reações emocionais e psíquicas do paciente são
uma realidade do dia-a-dia de cada profissional da saúde, quer o médico
seja ou não sensível ao problema.
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Índice de Cardiologia Psicossomática - Psicossomática |
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Normalmente o eletrocardiograma, as provas de esforço, as dosagens enzimáticas, a cineangiocoronariografias, etc, já foram solicitados muito antes do clínico procurar saber de qualquer componente emocional eventualmente associado ao estado atual do paciente. Muitas vezes o paciente com sua dor no peito tem sua emotividade muito agravada diante da complexidade desses exames e, principalmente, diante do silêncio torturante do médico. A mudança de postura de atendimento é fundamental, tendo em vista que os cardiologistas e clínicos são, geralmente, os profissionais que têm o primeiro contato com os pacientes com problemática emocional e psíquica que somatizam para o sistema cardiocirculatório. A atitude do profissional de primeiro atendimento é de fundamental importância para o encaminhamento correto e tratamento desses pacientes. São as corriqueiras atitudes como, por exemplo, "você não tem nada. Procure o psiquiatra", sem nenhuma atenção ou explicação diferenciada que mais frustram os pacientes e familiares. Essa postura acaba por favorecer a angústia do paciente, a dúvida dos familiares e a rotatividade de procura de diversos outros serviços. Assim, a necessidade do médico não especialista em saúde mental tenha algum conhecimento nesta área é de fundamental importância para que não sejam pedidos exames desnecessários, para que o paciente não seja invadido à toa e, principalmente, para que esse não especialista possa agir profissionalmente como o primeiro elemento de um sistema eficiente de atendimento. Quando se diz que as questões emocionais estão atreladas a qualquer outra patologia, não se quer dizer que elas sejam sempre causas de doenças orgânicas, mas sim que as emoções acompanham as outras doenças quer como causa, como agravantes ou como conseqüência. Uma simples fratura ortopédica, que aparentemente nada tem a ver coma a psiquiatria, pode estimular um estado de extrema ansiedade e/ou depressão, tendo em vista seu componente doloroso, as limitações que impõe e mesmo diante de perspectivas pessimistas quanto à recuperação. Na cardiologia sabe-se que fatores psicológicos podem predispor e precipitar os seguintes distúrbios: 1 - Transtornos do Ritmo. 2 – Arteriopatia Coronariana. 3 - A Hipertensão Arterial.
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O estresse pode ser o risco
heredado mais significativo em pessoas que desenvolvem doenças cardíacas
em idades precoces, segundo o primeiro estudo dessa categoria desenvolvido
por especialistas do Hospital Henry Ford, nos Estados Unidos. "A natureza herdada das afecções
cardíacas prematuras podem dever-se em grande parte à transmissão
familiar da propensão à angústia emocional, em particular, da propensão
à raiva (ou mau humor)", indicaram os autores do estudo. Os homens
com antecedentes familiares de doença cardíaca prematura registraram um
potencial de estresse muito maior que aqueles sem história familiar deste
tipo de doenças. A maioria das relações
encontradas entre antecedentes familiares da doença cardíaca prematura e
história pessoal dos pacientes se explicava por altos índices de raiva,
segundo cônjuges e amigos dos pacientes cardíacos. Isto, segundo os autores do trabalho, faz supor que a propensão ao enfarte é o que se herda e acaba aumentando o risco da doença cardíaca aparecer mais precocemente. Baseado nos resultados da pesquisa, os especialistas recomendam aos médicos passem a valorizar os aspectos emocionais dos pacientes masculinos, considerando uma avaliação emocional por profissional da psiquiatria.
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A Depressão Maior eleva o
risco de morte por cardiopatias. Em um estudo de observação
durante 54 meses e que incluiu 2.900 participantes com idades entre 55 e 85
anos, observou-se que entre os pacientes sem doença coronária no início
do estudo, a morte por esta causa foi maior entre aqueles que sofriam de
Depressão Maior. Entre aqueles que já tinham doença cardíaca
diagnosticada, as mortes se triplicaram entre os depressivos. O estudo mostra que as pessoas
portadoras de Depressão Maior (ou Grave, pelo CID.10) são mais propensas
a morrer em conseqüência de uma doença cardíaca que as pessoas não
depressivas. A prevalência de Depressão Maior no estudo foi de 2% e de
13% por cento de pacientes que sofriam depressão menor. A autora do trabalho conclui serem necessários mais estudos clínicos para analisar a relação entre o controle da depressão e a redução do risco de morte por doença cardíaca. Fonte:
Archives of General Psychiatry. 2001 Mar;58(3) - Brenda
W. J. H. Penninx, PhD; Aartjan T. F. Beekman, MD, PhD; Adriaan Honig, MD,
PhD; Dorly J. H. Deeg, PhD; Robert A. Schoevers, MD; Jacques T. M. van
Eijk, PhD; Willem van Tilburg, MD, PhD
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O Sistema Límbico, onde se inclui o hipotálamo, que coordena as diversas funções neurovegetativas, inclusive as funções cardiovasculares, é tido como a sede das emoções. Essas funções neurovegetativas implicam na regulação do sistema nervoso autônomo simpático e do sistema nervoso autônomo parassimpático. Portanto, em essência, compete ao hipotálamo, nos Sistema Límbico, atuar sobre os diversos órgãos internos e estruturas orgânicas, estimulando-as ou inibindo-as através do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), mais conhecido como Simpático-Parassimpático. À toda situações de estresse e ansiedade o organismo reage liberando
catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e corticosteróides,
seja por ação direta do sistema simpático, o qual coloca o organismo
em estado de alerta, seja por ação indireta do SNA sobre as supra-renais.
DOENÇA CORONARIANA E DEPRESSÃO A Doença Coronariana pode desenvolver-se sem expressar sintomas durante vários anos, e quando tais sintomas estão presentes, classicamente começam a aparecer logo da segunda metade da vida. Os processos fisiopatológicos coronarianos de longo prazo se encontram relacionados com a disfunção endotelial e lesões arteroscleróticas, enquanto que os processos fisiopatológicos de curto prazo resultam de complicações agudas, como por exemplo, da ruptura da placa de ateroma e a conseqüente formação de trombos, isquemia miocárdica o desenvolvimento de arritmias ventriculares (Pepine, 1997). |
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O substrato biológico, que relaciona as emoções e esses tipos de lesões, no caso da Doença Coronariana, repediria no sistema nervoso central (SNC) e autônomo (SNA) (figura 3).
É forte a suspeita de que, tanto a perfusão miocárdica, o ritmo e a variabilidade da freqüência cardíaca, como também a reação plaquetária poderiam ser modulados pelo eixo hipotálamo–hipofisário–supra-renal. De acordo com estudos do The Precursors Study do Departamento de Medicina e
a The Prospective Data From the Baltimore ECA Folow-up, do Departamento de
Epidemiologia, ambos da Universidade Johns Hopkins (USA), a depressão é
um fator de risco com peso independente para a doença cardíaca, elevando
mais de 2 vezes o risco relativo de Doença Coronariana e de Infarto do
Miocárdio (Pratt,
1996; Forde,1998). Alguns trabalhos constatam desenvolvimentos experimentais de arritmias em gatos e macacos submetidos a estresse continuado, assim como mostram situações estressantes desencadeando liberação de catecolaminas e corticosteróides e provocando lesão no miocárdio, aumento do consumo de oxigênio e lesão celular por entrada de Na (sódio) e saída de K (potássio) e Mg (magnésio). A participação do sistema nervoso na origem da hipertensão arterial foi e tem sido tema de inúmeros trabalhos sendo, hoje em dia, aceito universalmente que o estresse eleva a pressão arterial. Através da ação direta dos nervos simpáticos ou, indiretamente, da estimulação das supra-renais, corticosteróides e catecolaminas são liberadas promovendo aumento do débito cardíaco, a qual, juntamente com a vasoconstricção e retenção de sódio e água elevariam a pressão do sangue. Normalmente tais modificações são transitórias, havendo o retorno às condições iniciais quando cessa o estresse. Nas pessoas predispostas à hipertensão e nos já hipertensos, essa reação é mais intensa e mais prolongada. |
Para especialistas A hipoxemia miocárdica por aumento do consumo de oxigênio devido ao aumento do inotropismo, determinado pelas catecolaminas, e os distúrbios bioquímicos da célula por entrada de Na e saída de K e Mg, determinados pelos corticosteróides, inicialmente favorecem as arritmias e, posteriormente, levam à lesão celular. Este é um dos mecanismos responsáveis pelo processo de
miocardiosclerose. Alguns pesquisadores
constataram ainda uma descarga de adrenalina antecedendo a morte súbita,
bem como a ocorrência de sonhos de forte conteúdo emocional acompanhado
de reações cardiovasculares adrenérgicas. A vasoconstrição e o
aumento da tensão sobre as paredes por aumento do débito cardíaco devido
à liberação de catecolaminas produzem microlesão na íntima e média
das arteríolas, favorecendo a trombose conforme declara Groen (1975). As revisões sobre o assunto, mostram que as pesquisas sobre estresse, baseadas na detecção dos índices plasmáticos e urinários de 17 hidroxicorticosteróides, são cada vez mais numerosas e compreendem o estudo do ser humano e dos animais em situações comuns de estresse, ou em condições criadas laboratorialmente (estados de guerra, competições esportivas, exames escolares, projeção de filmes, confinamento, choques elétricos, etc.). Investigações em
animais têm evidenciado o aparecimento de lesões cardiovasculares diante
de situações estressantes, inclusive de natureza psicossocial, como
confinamento ou ambiente social muito competitivo. Desde 1959 é sabido da ocorrência de coronariosclerose em motoristas de ônibus em Londres associando o fator responsabilidade doença coronariana. Também se constataram aumento das catecolaminas em coronarianos do chamado Personalidade Tipo A.
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Trata-se de um estudo de A. Batista de Alcino, M. E. Novaes Lipp, do Laboratório de Estudos Psicofisiológicos do Estresse da PUC-Campinas. O objetivo deste estudo foi comprovar se os filhos de pessoas hipertensas apresentavam maior reação cardiovascular diante do estresse social do que os filhos de pessoas sem hipertensão. Foram estudadas 20 crianças, filhas de pessoas hipertensas e normotensas. Utilizou-se a simulação de situações de estresse social nessas crianças através de um procedimento de "role-play", com o controle e medição contínua de suas pressões arteriais e das freqüências cardíacas. Nos filhos dos hipertensos diante das situações de estresse social a pressão arterial e a reação cardiovascular foram significativamente maiores do que nos filhos de normotensos. Autores concluíram que a psicologia pode favorecer a prevenção de problemas cardiocirculatórios para este tipo de crianças, elaborando programas de treinamento em habilidades sociais e de assertividade, com o propósito de que elas possam aprender a enfrentar situações sociais estressantes desde cedo. Fonte: Psicologia.com. 1998; 2(2 Em artigo intitulado “Resposta cardíaca e
electrodérmica diante de estresores psicológicos de laboratório”,
publicado na Revista
Electrónica de Motivación y Emoción, de 2001, de autoria de
Moya-Albiol, Luis; Salvador, Alicia., constata-se que tanto a medida da
freqüência cardíaca (FC) como as medidas da atividade eletrodérmica
(AED) são muito utilizadas para estudar a resposta neurovegetativa a
estressores de laboratório em particular, e a resposta ao estresse em
general. Ambas variáveis são moduladas por diversos
fatores que, de modo geral, podem ser classificados em: características
do estressor ou da situação, características da pessoa que enfrenta o
estresse e a interação entre ambos. Diante da exposição a uma situação
de estresse se produz um aumento da resposta de ambas variáveis e uma
diminuição posterior, quando a estimulação cessa. As respostas cardiovasculares ao estresse têm-se relacionado com o desenvolvimento de diversas alterações, utilizando-se como indicadores das mesmas a reatividade e a recuperação cardíacas. A atividade eletrodérmica, por sua vez, tem sido utilizada como índice clínico de diversas alterações relacionadas com o estresse. |
A "OPÇÃO" PELO CORAÇÃO De fato ninguém duvida da repercussão cardíaca do estresse. Entretanto, porque algumas pessoas reagem "cardiacamente" e outras não. De um modo geral e em graus variáveis, sempre há participação do sistema cardiovascular nas situações de estresse. Assim sendo, pode-se dizer que há uma sensibilidade especial do sistema cardiovascular às emoções. A palpitação que sentimos depois de um susto não significa que "sofremos" do coração mas, que nosso coração sofre com os sustos. Quantitativamente, quanto mais persistente e intensa for o estresse, maior será a repercussão sobre o sistema cardiovascular. A vulnerabilidade que tem certos indivíduos ao comprometimento patológico das emoções sobre o coração, como é o caso das taquiarritmias, hipertensão arterial essencial, coronariopatia, etc., denota a existência prévia de vulnerabilidades constitucionais na estrutura desse sistema. São pessoas que acabam padecendo de cardiopatias em conseqüência do estresse da vida. Os autores mais psicodinâmicos consideram a somatização, qualquer que seja ela, remanescente de fases mais primitivas do desenvolvimento da personalidade. Desde cedo a criança vivencia situações de estresse e, com certa freqüência, aprendeu a reagir somaticamente a esses estímulos. Depois de adulto, falhando outros meios mais eficazes de enfrentamento, a pessoa volta a lançar mão dos recursos da antiga somatização. Considerando a hipótese das somatizações servirem como meio de obter atenção ou como forma de autopunição, o coração, tanto quanto ou até mais que outro órgão, poderá ser utilizado com tais objetivos. Várias queixas funcionais ou distúrbios orgânicos podem estar a serviço das emoções. Diante de algum distúrbio orgânico cardíaco prévio, as razões emocionais atuariam como expressivos agravantes no paciente psicossomático. A tendência à autopunição desses pacientes poderia ser percebida através da atitude da pessoa diante da doença. Vemos essa ocorrência no desleixo ao cumprimento da prescrição médica, nas provocações quase propositais dos sintomas e agravamentos. Essa tendência autopunitiva é mais evidenciada ainda na atitude da Desistência Depressiva. Aqui o paciente "dá a impressão" de não burlar o tratamento mas, seu desinteresse em curar-se é tão intenso que a resposta aos esforços terapêuticos são em vão. Essa teoria pode explicar porque alguns pacientes acabam falecendo pouco tempo depois da morte do(a) cônjuge. Há ainda razões emocionais para o desenvolvimento de algumas patologias em relação aos chamados comportamentos aditivos, como é o caso de beber, fumar, trabalhar excessivamente, mesmo quando o paciente é orientado pelo médico para moderar nessas atividades. Freqüentemente o comportamento aditivo (autodestrutivo) está a serviço de íntimas necessidades psicológicas, complexos, conflitos e experiências vividas não totalmente elaboradas. Tais casos costumam estar associados à complexos de culpa (veja mais). A fisiopatologia psicossomática comprometeria o coração, por descaso e negligência do paciente, seja pela ingestão excessiva de sal e de gordura, seja pela inalação da nicotina e do monóxido de carbono do cigarro, seja pelo abuso de álcool ou pelo estresse e trabalho excessivo. A identificação é outro dos mecanismos geradores de somatização que podem repercutir no coração. Principalmente em se tratando de reações hipocondríacas (leves ou graves) e que assumem maiores proporções face à importância do coração na manutenção da vida do indivíduo. Basta saber que alguém morreu do coração e logo o hipocondríaco sente dor precordial. Se ocorre doença cardíaca em algum parente significativo, a probabilidade de queixas hipocondríacas voltadas para o coração é grande. Por fim, considerando todo o simbolismo atribuído ao coração como fonte de vida e sede das emoções, fácil é imaginar a sua utilização como veículo de expressão simbólica. Tudo isso nos leva a afirmar quão difícil se torna às vezes (ou muitas vezes) afiançar qual desses mecanismos estará presente num dado paciente. Acreditamos inclusive que provavelmente vários deles estarão presentes. É difícil afastar a hipótese de alguma hipersensibilidade ou fragilidade constitucional quando estamos diante de alterações como a hipertensão arterial e a aterosclerose. Mas é difícil afirmar que só a tendência constitucional é responsável pela eclosão das manifestações clínicas. O fator ambiental parece estar comprometido também. Mesmo aqui, poderíamos argüir como fatores contribuintes apenas os ligados à alimentação, ao fumo e ao álcool. Não obstante, a energização ou potencialização de todos esses fatores (constitucionais e ambientais) parece passar pelo componente psíquico, seja como fonte de avaliações estressantes processadas pelo sistema nervoso central, seja através da participação do sistema cardiovascular na resposta ao estresse, seja pelo estímulo àqueles procedimentos aditivos (que levam o indivíduo a comer demais, beber e fumar demais, trabalhar demais). E se considerarmos os distúrbios funcionais (extremamente freqüentes na prática cardiológica) aí então os mecanismos psíquicos crescem de importância como fatores primários geradores da queixa somática que o paciente nos apresenta.
Ballone GJ - Psicossomática
e Cardiologia - in. PsiqWeb, Internet, disponível em <http://gballone.sites.uol.com.br/psicossomatica/cardiologia.html>atualizado
em 2003
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