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Somática da Emoção |
CARDIOLOGIA E PSICOSSOMÁTICA Há, inegavelmente, uma profunda relação entre os transtornos afetivos e os sintomas e doenças cardiológicas. Essa comorbidade entre a psiquiatria e a cardiologia faz do cardiologista um dos especialistas médicos que mais prescreve psicofármacos, depois do próprio psiquiatra. A ansiedade, em suas formas patológicas, muito embora tenha uma identidade psicoemocional, tem também manifestações físicas que quase sempre repercutem sobre o sistema cardiocirculatório. Há ainda um contundente significado simbólico sobre o coração, culturalmente supervalorizado. Vê-se essa relação ansiedade-cardiologista principalmente nos casos de Transtorno do Pânico, quando o primeiro profissional a ser procurado, depois do pronto-socorro, é o cardiologista. Por outro lado, como vimos em outras partes de PsiqWeb (Psicossomática em Cardiologia), a depressão é reconhecida como um importante fator de risco para a ocorrência de Doença Arterial Coronária. Suspeita-se que, mesmo quando são controlados outros conhecidos fatores de risco para infarto do miocárdio, como a hipertensão arterial, o tabagismo, sedentarismo, etc, a depressão passa a ser um fator agravante determinante. A comorbidade inversa, ou seja, de cardiopatas que apresentam transtornos afetivos também é verdadeira. Alguns autores referem que os quadros de depressão grave podem acometer de 16 a 22% das pessoas que sofreram infarto do miocárdio recente. A depressão mais grave coexiste também em pessoas portadoras de doenças coronarianas que não infarto do miocárdio. Nesses casos a prevalência é estimada em 18%, contra cerca de 5% na população geral de características semelhantes (Marco A.D. Silva, 2000). |
Índice de Cardiologia Psicossomática - Psicossomática |
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A cardiologia clínica tem dispensado especial atenção para a associação entre transtornos depressivos e cardiopatias, quer esta relação seja de causa ou de conseqüência. Isso significa que a depressão aparece como fator de risco para a ocorrência de Doença Arterial Coronária e, igualmente, há maior prevalência da depressão entre os portadores da Doença Arterial Coronária. Dessa forma, a cardiologia não nega a influência da depressão sobre o prognóstico das doenças coronarianas, sabendo-se que ela duplica o risco de evolução fatal dos cardiopatas com idade entre 40 e 60 anos (Aromaa, Raitasalo, Ruinanen, 1999). Na Doença Arterial Coronária, a presença de sintomas depressivos intensos é importante fator de mortalidade no pós-infarto do miocárdio, podendo ter até uma influência maior que o número de artérias comprometidas (Menica, Leães, Frey, Jumena, 1999). Medicamentos Psicofármacos A prescrição de psicofármacos tem uma freqüência muito grande entre os pacientes da cardiologia e, quando não for assim, é mais provável que o erro seja mais do médico que da doença. Ansiolíticos Os ansiolíticos são, quase sempre, benzodiazepínicos
(Veja Ansiolíticos em Farmacologia PsiqWeb). Recentemente incluíram-se entre eles a buspirona e os betabloqueadores. Todos os benzodiazepínicos, além de ansiolíticos, são também sedativos e hipnóticos quando utilizados em doses maiores. Um dos inconvenientes dos ansiolíticos é o risco de dependência, muito variável, controverso e que nem sempre resiste à uma análise do tipo custo-benefício.
A possibilidade dos ansiolíticos desenvolverem dependência depende da interação de alguns fatores, tais como a dose, duração do tratamento, regularidade do uso, droga utilizada e o perfil psicológico do paciente. Em geral, o uso regular de doses altas por longo período de tempo tende a gerar dependência mas, mesmo assim, essa ocorrência é variável de pessoa a pessoa. O uso crônico desses ansiolíticos é muito comum em nosso meio e perpetua-se através da renovação quase automática das receitas por mero comodismo do médico. Há, pois, necessidade de se observar algumas normas para a prescrição desses medicamentos aos cardiopatas. A primeira norma diz respeito à seleção dos pacientes. Os ansiolíticos estão melhor indicados naqueles quadros de ansiedade de início recente ou que são reativos à uma situação específica. Decidindo-se pela prescrição do ansiolítico, esta deve iniciar-se pela dose mais eficaz. A duração do tratamento para a fase aguda de ansiedade é de 2 a 4 semanas. Findo esse prazo, o paciente deve ser reavaliado e, se for o caso, a prescrição deve ser continuada. Em alguns casos indica-se a associação de betabloqueadores aos ansiolíticos. Essa associação é preferível nos casos onde as manifestações autonômicas da ansiedade predominam, como é o caso de palpitações, sudorese, falta de ar, cefaléias, inquietação, etc. A existência de sintomas autonômicos (ou autossômicos) pode ser freqüente nos portadores de prolapso da valva mitral. Antidepressivos Os antidepressivos tricíclicos – ADT
(Veja ADT na Farmácia PsiqWeb) são sabidamente cardiotóxicos. Embora eles não sejam formalmente contra-indicados, não são também as primeiras escolhas para cardiopatas. Seus efeitos colaterais inconvenientes ocorrem por conta da ação anti-colinérgica. Além disso, os ADT têm propriedades farmacológicas semelhantes aos anti-arrítmicos do grupo IA, vindo daí sua inconveniência nos portadores de bloqueios de ramo e distúrbios na condução.
Excluindo-se outros psicofármacos com ação na tonalidade afetiva mas desinteressantes ao cardiologista, vamos aos inibidores da recaptação da serotonina. Os Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina – ISRS
(veja ISRS na Farmácia PsiqWeb) são mais recentes e, por apresentarem menos efeitos adversos sobre o aparelho cardiovascular e maior comodidade posológica, acabam sendo preferidos pelo cardiologista e clínicos gerais.
A possibilidade de reações adversas dos ISRS ligadas ao coração é mínima (0,0003%), porém há possibilidade de interações medicamentosas com dicumarínicos, aumentando o efeito anticoagulante e com o propranolol, aumentando a concentração plasmática do mesmo. Há ainda uma classe de antidepressivos considerados atípicos
(Veja os Antidepressivos Atípicos na Farmácia PsiqWeb), cujo mecanismo de ação não se aplica a nenhuma das classes discutidas. Embora o uso desses medicamentos seja relativamente recente, não parece haver descrição de efeitos colaterais adversos para o sistema cardiovascular.
Cabe por fim o lembrete, válido de modo geral para todos os antidepressivos, que os seus efeitos terapêuticos geralmente só aparecem a partir da quarta ou oitava semana de uso, ao contrário dos efeitos adversos, que são precoces. Por causa disso é grande o percentual de abandono do tratamento, razão pela qual o paciente já deve ser orientado a respeito quando da prescrição.
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Ao médico psiquiatra clínico compete a questão: o que ou quem estou tratando? Muitas vezes, além do alívio do sofrimento do paciente, diferente das demais especialidades médicas, a psicofarmacoterapia pode aliviar o sofrimento do entorno sóciofamiliar do paciente. Isso costuma ocorrer quando o transtorno psíquico do paciente interfere no bem estar dos demais. A maioria dos sintomas psicoemocionais pode, hoje em dia, ser aliviada com a psicofarmacoterapia, entretanto, sempre que possível, o tratamento deve ser dirigido não apenas ao sintoma em questão mas, sobretudo, à pessoa que o apresenta e à doença que o motiva. Uma das dúvidas que mais incomoda os não-psiquiatras é em relação à verdadeira função da psicofarmacoterapia; estaríamos apenas tratando sintomas, apenas minimizando problemas maiores ou, de fato, estaríamos concorrendo para a cura do paciente. Quais os limites entre a
medicina psiquiátrica curativa e a paliativa? Conquistado o alívio e conforto do paciente, agora, de fato, será interessante tratarmos dessa questão sob o ponto de vista do verdadeiro resultado do psicofármaco; curativo ou paliativo. Em psiquiatria podemos dividir os transtornos segundo seu curso e natureza em 3 tipos: fase, processo e desenvolvimento. A grosso modo, podemos dizer que os estados mórbidos decorrentes das fases são curáveis, enquanto os casos de processos são satisfatoriamente controláveis e aqueles que surgem como desenvolvimentos são mais precariamente resolvidos. Segundo Jaspers, entendemos por Fase um período mais ou menos agudo e bem delimitado na vida da pessoa, onde o estado emocional atual reflete uma adaptação mórbida à alguma vivência mais traumática. Estão incluídos nas Fases, todas as Reações Vivenciais Não-Normais, como os quadros ansiosos motivados por vivências estressantes, as depressões reativas e até o Transtorno Delirante Agudo e Transitório. Esses quadros costumam refletir um momento psiquicamente mórbido, completamente diferente do estado psíquico basal da pessoa, respondendo bem aos psicofármacos e com boas perspectivas de evolução. Os Processos são quadros onde, a partir de um momento definido na vida, a pessoa começa a desenvolver um quadro psíquico mórbido, mais ou menos consoante aos traços pré-mórbidos da personalidade. É como se tratasse de uma evolução mórbida de uma probabilidade constitucional, evolução essa motivada ou não por razões vivenciais. Incluem-se aqui as Esquizofrenias, refletindo traços esquizóides e paranóides da personalidade, os Transtornos Obsessivos Compulsivos, como agravamento patológico da personalidade Anancástica ou Insegura de Si, Os Transtornos Bipolares, como morbidade de Personalidades Ciclotímicas, as Depressões Recorrentes, vindas dos traços Distímicos e assim por diante. Veja Psicofarmacoterapia para Não-Psiquiatras
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