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Somática da Emoção |
CARDIOLOGIA E PSICOSSOMÁTICA O ritmo alucinante da vida de hoje, a transitoriedade das coisas, das pessoas e dos valores, a valorização do bem material, o individualismo crescente, a falta de solidariedade e a premência do tempo e do sucesso estão fazendo surgir novos tipos de doenças e entre elas se enquadra a doença coronariana. A doença coronariana, produtora do Infarto do Miocárdio, tem sido uma das patologias mais estudadas atualmente, tendo em vista a altíssima incidência em que acomete pessoas dos países mais civilizados. A ciência tem demonstrado uma grande variedade de fatores causais envolvidos no desenvolvimento da doença, sendo os mais freqüentemente referidos a predisposição genética, o tabagismo, a hipertensão arterial, a elevação dos níveis de colesterol, o estresse cotidiano, a vida sedentária do homem moderno, a obesidade e a diabetes. Alguns estudos consideram a participação de fatores constitucionais um dos elementos mais importantes no desenvolvimento da doença, outros enfatizam a importância prevalente dos fatores ambientais, tais como o aumento do nível de colesterol, o fumo e a hipertensão arterial. Enfim, quanto a ordem de importÂncia desses fatores não há ainda um consenso. Apesar de todos esses estudos, na década de 1980, alguns estudos (Eliot R S - Stress and cardiovascular disease: mechanisms and measurement - Ann. Clin. Res. no. 19, p.p. 88-95, 1987) constatavam que até cerca da metade dos coronarianos não apresentam os clássicos fatores de risco ambientais atribuídos ao desenvolvimento da doença. Assim sendo, quais seriam os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da doença nesses pacientes?
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Índice de Cardiologia Psicossomática - Psicossomática |
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Inúmeras pesquisas clínicas e experimentais têm relacionado o estresse com a doença coronariana . A quantidade de estresse a que se submete o ser humano moderno é muito grande, talvez maior que a capacidade adaptativa da maioria das pessoas e, como conseqüência, observa-se o aumento da incidência de algumas doenças, entre elas a doença coronariana. Alguns estudos consideram que, além do estresse, seria importante para o desenvolvimento da coronariopatia, uma predisposição pessoal em termos de personalidade, denominada de Personalidade Tipo A. Esse tipo de personalidade caracterizaria as pessoas que procuram fazer mais e mais em menos e menos tempo, são ambiciosas, competitivas, impacientes, necessitam aparentar serem fortes, etc (veja tudo sobre Personalidade A). Independente das discussões sobre as possibilidades desse tipo de personalidade ser aprendida (e exigida) no meio cultural ou, ao contrário, ser eminentemente constitucional, todos parecem concordar quanto ao fato desse tipo de perfil psicológico ser bastante prevalente entre os coronarianos. Do ponto de vista social, o meio urbano, caracterizado pelas grandes aglomerações, pelo excesso de ruídos, insegurança social, necessidade de urgência em tudo, excesso de informações que estimulam o medo, excesso de competição, carência de oportunidade para todos, frustrações pela falta de participação nos processos decisórios, excesso de responsabilidades, falta de solidariedade e de relacionamentos afetivos significativos e excesso de mudanças, força exageradamente as pessoas para contínuas e indispensáveis adaptações (Kaufmann, 2000). As condições fisiológicas para desenvolvimento da doença coronariana são prontamente estimuladas por esse continuado estresse adaptativo. Do ponto de vista pessoal, a Personalidade Tipo A, os traços pessoais de ansiedade, a atitude competitiva, o estímulo ao sedentarismo, o tabagismo, etilismo e a alimentação irregular ou as dietas incorretas acabam também contribuindo para a extensão e gravidade da doença. Entre a genética e o ambiente, mais sensato seria considerarmos 2 grupos de pacientes coronarianos: aqueles que portam uma predisposição constitucional à doença e aqueles que não têm essa predisposição. Os primeiros são candidatos a coronariopatia mais cedo na vida, e tanto mais precoce quanto mais expostos forem aos fatores ambientais agravantes. Os segundos estão sujeitos à coronariopatia mais tardiamente. Da mesma forma, neste segundo grupo a doença se desenvolverá tanto mais tardiamente quanto menos expostos forem aos fatores ambientais agravantes. De um modo geral podemos considerar que quanto mais intensamente cada fator (constitucional ou genético) estiver presente e quanto mais ele for potencializado pela associação com outros fatores, mais agirá no desenvolvimento da doença. O Estresse e a Doença Coronariana Se não há mais necessidade didática de se demonstrar que o estresse influi no desenvolvimento da doença coronariana, então vamos nos preocupar com o "Estresse nosso de cada dia". Talvez a base do estresse pessoal esteja no conflito, ou seja, na contra-posição entre o querer, o dever e o conseguir. Sabendo que a existência dos conflitos é universal e fisiológica, a maneira como reagimos à eles é que caracterizará as pessoas; alguns reagem aos seus conflitos com muito mais ansiedade (e estresse) que outros. Portanto, as pessoas reagirão de maneira diferente diante de uma mesma realidade, ou ainda, arriscarão diferentemente a saúde de suas coronárias. Nossa cultura costuma instigar o indivíduo a conseguir realizar cada vez mais em cada vez menos tempo. No conflito humano esse "conseguir" não diz respeito exclusivamente ao trabalho, mas se refere também às realizações sociais, à adaptação ao convívio com outras pessoas, outros ambientes, diz respeito à aquisição e manutenção de bens e do "status", à necessidade de gerar os recursos pessoais e familiares, à necessidade realização pessoal. A contra-posição ou conflito entre o querer e o conseguir (veja tudo sobre Conflitos em Afetividade), ou seja, a defasagem entre querer e realizar é que determina o conflito e este, dependendo da pessoa, pode gerar o estresse que consumirá internamente o indivíduo e determinará sua doença. A facilidade social para fumar, beber, ingerir certos alimentos, não praticar exercícios físicos, em contra-posição com aquilo que a pessoa sabe ser o certo (dever) também gera conflito entre o querer e o dever, ou entre o dever e o não conseguir. O estado interno dessas pessoas é de ansiedade, angústia, tensão, frustração, culpa, irritabilidade e até depressão. Esses sentimentos nem sempre são revelados de forma "pura" mas sim, dissimulados em alterações psicossomáticas. Dependendo de sua personalidade, a pessoa conseguirá ou não superar ou viver bem apesar desses conflitos inevitáveis. Se ela vive obsessivamente em busca de realizações e ganhos, tendo essa diretriz como norteadora de toda sua vida, poderá não estar psicologicamente preparada para as frustrações e perdas inevitáveis que a vida oferece. Se biologicamente ela for predisposta ou se, em conseqüência de um determinado estilo de vida estiver muito exposta aos fatores de risco, provavelmente desenvolverá a doença. A prática médica tem mostrado que as doenças ou mortes de familiares, a perda de emprego ou de prestígio, os conflitos conjugais e a insatisfação profissional estão habitualmente relacionados ao Infarto do Miocárdio ou a crises coronarianas. As adversidades da vida em algumas pessoas (note que sempre se coloca "em algumas pessoas"), podem determinar sentimentos de desilusão, desistência ou desesperança, sentimentos de derrota, culpa ou desencanto suficientes para desenvolver a coronariopatia necessária ao Infarto do Miocárdio. Vendo o histórico de vida desses pacientes, pode ser que não seja detectado nenhum fator vivencial desencadeante ou diretamente relacionado ao problema das coronárias mas sim, um acúmulo de vários fatores estressantes (para esses pacientes) capazes de gerar intensa sensação de insatisfação, de derrota, culpa, desencanto ou desistência.
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Uma das investigações (que não
são feitas) sobre os fatores psicossociais capazes de interferir na saúde
cardíaca, poderia ser o padrão de conduta ou personalidade denominada
Tipo A, reconhecidamente um expressivo fator de risco no desenvolvimento
prematuro de doenças cardiovasculares. Tradicionalmente a análise
etiológica tem se concentrado na consideração de uma série de fatores
objetivos e quase nada nos elementos subjetivos, hoje em dia
reconhecidamente tão ou mais importantes. Entre os fatores investigados
atualmente se destacam os seguintes: pressão arterial, nível de
colesterol, consumo de tabaco, dieta rica em gorduras e falta de exercício
físico. Mas, não obstante, desde 1959 os cardiologistas Friedmam e
Rosenmam manifestaram pela primeira vez o fato de que seus pacientes cardíacos
compartilhavam uma série de características comportamentais que eles
denominaram de Personalidade
Tipo A. A partir dos anos 60, a comunidade médica (bem intencionada) começa
a prestar atenção à esses determinados estilos de vida, de comportamento
e conduta fortemente associados a alterações cardiovasculares. A Personalidade Tipo A vem sendo definida por, basicamente, três atributos (veja o texto completo): Competitividade
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Normalmente elas focalizam sua atenção sobre os objetivos com obsessão, ignorando toda e qualquer outra estimulação periférica que possa ser irrelevante ou prejudicial para o desempenho da tarefa, portanto, jamais conseguem misturar momentos de lazer e descontração durante o desempenho de atividades laborativas. Além de não se permitirem desviar nem um pouco de seus objetivos imediatos parecem inibir outros que se descontraiam também. Impaciência Hostilidade
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Depressão e seu Impacto sobre o Coração Os estudos recentes sugerem que a depressão principal é um fator de risco não somente para o desenvolvimento da doença coronariana(CAD) mas também para o mortalidade entre os pacientes que tiveram um infarto do miocárdio (IM). Por exemplo, um estudo de Frasure-Smith e colaboradores mostrou que entre os pacientes que tinham experimentado um infarto do miocárdio, que a depressão era o principal fator de aumento de risco de morte no ano que seguiu ao IM. Os resultados similares foram relatados em um estudo em longo prazo perto barefoot e em colegas, a sustentação em 2 mais adicional emprestando à associação entre a depressão, o IM, e a mortalidade. As conseqüências deletérias da depressão sobre a saúde, particularmente entre pacientes cardíacos, representam um peso substancial para a saúde pública. Assim, pesquisas adicionais são necessárias para descobrir os relacionamentos entre a depressão, a doença cardíaca, e a mortalidade. Os investigadores estão começando a conduzir estudos epidemiológicos mais rigorosos para determinar melhor o grau de risco que a depressão acrescenta, além de outros fatores de risco, tais como fumar e obesidade, no desenvolvimento de coronariopatias. Os estudos procuram determinar os mecanismos precisos através dos quais a depressão aumenta a mortalidade entre os pacientes que experimentam ataques de coração. Entre as propostas inclui-se a possibilidade da depressão diminuir a aderência dos cardíacos ao tratamento (por desilusão, desesperança ou desinteresse), bem como a possibilidade deles não obedecerem atitudes para a manutenção da saúde própria. Uma outra possibilidade é que a depressão exerça seus efeitos deletérios através de mecanismos biológicos, tais como a adesividade crescente das plaquetas, tornando os pacientes mais vulneráveis ao desenvolvimento de oclusão arterial e novo IM subseqüente (Wayne Katon) ou ainda, influência do sistema nervoso autônomo sobre a contratura da musculatura lisa das artérias coronárias. Outro estudo recente
(Wulson, 2000) comparou pacientes com história de sintomas depressivos e pacientes que não tiveram depressão. Depois de criteriosamente avaliados os riscos relativos para o desenvolvimento coronariopatia nos depressivos contra os pacientes que não tinham depressão, concluiu que o risco relativo para que os depressivos desenvolverem doença coronariana é comparável ao risco associado com a obesidade e um pouco mais baixo do que o risco associado com hábito de fumar. Para ilustrar esse desinteresse da clínica para com a questão emocional, Fulop (2000) avaliou a presença de Depressão entre pacientes idosos com Insuficiência Cardíaca Congestiva. Nesse estudo, no qual observou que 21,7% dos pacientes com alta hospitalar do serviço de cardiologia tinham quadro de Depressão, ressaltou que a presença da Depressão raramente é valorizada pelos médicos que assistem a esses pacientes. O dado mais grave de Fulop foi a constatação de que nenhum dos pacientes acompanhados pelo seu estudo foi diagnosticado corretamente e nem tratado com os antidepressivos até um período de 7 meses depois da alta hospitalar. Infarto agudo de miocárdio e depressão A depressão é um forte agravante para a mortalidade no Infarto do Miocárdio. Um paciente que desenvolve uma depressão clínica dentro dos 18 meses depois do Infarto do Miocárdio eleva significativamente o risco de mortalidade. As arritmias ventriculares poderiam ser o principal mecanismo implicado, notadamente as extra-sístoles. Há maior probabilidade de diagnóstico de depressão entre pacientes que apresentam mais de 10 extra-sístoles ventriculares prematuros por hora que naqueles que apresentam menos de 10 (Frasure-Smith, 1995). Essa questão da presença de depressão em pacientes com extra-sístoles ventriculares foi avaliada mediante o questionário de Beck.
Alguns estudos têm apontado em torno de 66% o número de pacientes com Infarto do Miocárdio que sofrem algum transtorno emocional, principalmente de depressão ou ansiedade (U.S. Department of Health ande Humam Services, 1998). A depressão maior esteve presente em aproximadamente 20% dos pacientes que tiveram Infarto do Miocárdio, e a forma menor foi um pouco mais presente (27%). Em contraste, na população geral, a incidência de depressão maior e menor, tem sido de 3% e 5% respectivamente. Mais alarmante ainda é a ocorrência de depressão pós-ponte coronária (ou outra cirurgia de revascularização), chegando a cifras assustadoras de 68% dos pacientes, conforme o gráfico 2 (Petersom, 1996).
A depressão neste grupo de pacientes reduz as possibilidades de uma retomada das atividades ocupacionais ou sociais, e mais grave ainda, aumenta o risco de futuros eventos cardíacos com maior mortalidade, tais como o re-infarto e a morte súbita. O pior prognóstico da Doença Coronariana tem sido associado tanto à forma "clínica" como à "sub clínica" da depressão.
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Uma série de trabalhos e observações científicas tem constatado que um dos principais fatores de proteção contra o Infarto do Miocárdio, e mesmo como favorecedora da recuperação dessa doença, tem sido o apoio emocional ao paciente (ou à pessoa) oferecido pelos grupos de suporte social (Barefoot, 1996). Entende-se por grupos de suporte social, toda estrutura grupal que propicia ao indivíduo sentir-se amado e valorizado, cuidado e protegido, sentir-se membro de uma rede de interações e comunicações interpessoais franca, clara e solidária. Inclui-se nesses grupos de suporte social, a família, os ambientes de trabalho, o bairro, a igreja, o clube. Portanto, as situações de isolamento a que as pessoas se submetem ou são submetidas pelo ambiente gregário moderno são fatores agravantes para o desenvolvimento de coronariopatias (Frasure-Smith, 1995). Outros aspectos importantes a considerar nos estudos dos fatores psicossociais relacionados à doença coronariana é o modo pelo qual o coronariano vive sua doença, ou seja, o modo da pessoa representar ou dar significado à sua doença. Trata-se, essa representação íntima da doença, de uma atitude variável de pessoa para pessoa. Normalmente a coronariopatia ou o Infarto do Miocárdio representam uma séria ameaça de perda; perda da vida, dos familiares, do poder social e/ou econômico. Não obstante tais sentimentos são acompanhados de ansiedade, medo, culpa ou raiva, conforme a personalidade ou a história de vida. Novamente, dependendo da personalidade do paciente, diante de tais sentimentos ele poderá assumir posturas características e próprias, tais como se tornar irritadiço ou agressivo, deprimir-se, desenvolver queixas hipocondríacas, pirraçar ou aceitar, enfrentar ou negar a doença, enfim, é possível até que a mesma pessoa apresente, em momentos diferentes, posturas diferentes.
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Segundo estudos (Kubzansky, 2001), as pessoas que se culpam a si mesmas pelos insucessos e acreditam que as coisas nunca podem melhorar são mais propensas a sofrer ataques do coração que aquelas mais otimistas, que dão pouca importância às más notícias e com espectativa de que as coisas podem melhorar.
Connerney e colab fizeram um excelente estudo prospectivo que avaliou o nível de depressão em pacientes que foram submetidos à implantação de marcapasso cardíaco depois de um acidente coronário em comparação com a freqüência dos episódios cardíacos registrados nos 12 meses posteriores à cirurgia. Foram avaliado 207 homens e 102 mulheres que haviam sido submetidos à cirurgia coronariana. Os pacientes com depressão tiveram recorrência de episódios cardíacos (angina ou enfarte) numa incidência de 27 %, contra 10% dos pacientes não depressivos. Os autores concluíram que a depressão é um importante fator de risco para acontecimentos cardíacos depois da implantação de marcapassos. Veja
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Copyright © G.J.Ballone 2003 |
