Os íons e distúrbios ácido-básicos mais freqüentemente associados a alterações psiquiátricas são: sódio (Na), potássio (K), cálcio (Ca), fósforo (P), magnésio (Mg); acidose e alcalose metabólicas e respiratórias, e alterações da osmolaridade sérica. Alterações da glicemia também podem influenciar no equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico.

1. Apatia, lassidão e depressão
Distúrbios do metabolismo do cálcio, o aumento da concentração de CO2 arterial (hipercapnia), a depleção de magnésio, de potássio e de sódio são as causas mais freqüentes de apatia, lassidão e depressão.

1.1 - Cálcio
a) Aumento de cálcio (Hipercalcemia)
De 20 a 50% dos pacientes portadores de hipercalcemia tem depressão ou outro sintoma psíquico que varia de leve lassitude a quadros mais graves, como psicose ou estupor catatônico. Em pacientes portadores de hiperparatireoidismo primário ou secundário, normocalcêmicos, também podem ser observados sintomas mentais, sugerindo a participação do excesso de hormônio paratireoidiano no mecanismo desses sintomas. O tratamento deve ater-se à reversão do quadro metabólico.
b) A diminuição de cálcio (hipocalcemia) também pode provocar apatia ou depressão, porém menos freqüentemente que a hipercalcemia; podem ocorrer também agitação e irritabilidade. O paciente pode apresentar os sinais de Trousseau e de Chvostek(4), além de tetania muscular. A reposição de cálcio reverte o quadro clínico.

1.2 - Magnésio
Diminuição de magnésio (Hipomagnesemia)
A hipomagnesemia, diagnosticada em nível intracelular em hemácias, tem sido relacionada a sintomas de apatia e à síndrome da fadiga crônica. Estudos controlados duplo-cegos mostram que o uso semanal de sulfato de magnésio intramuscular beneficia os pacientes com estes sintomas.

2. Quadros Confusionais - Delirium
As encefalopatias tóxicas e metabólicas são as causas mais proeminentes dos quadros de delirium. Alguns dos distúrbios eletrolíticos capazes de causar alterações comportamentais semelhantes às psicoses funcionais são a diminuição de sódio (hiponatremia), o aumento do cálcio (hipercalcemia), a baixa de cácio (hipocalcemia) e a acidose respiratória crônica, típica dos bronquíticos crônicos.
Alterações eletrolíticas decorrentes de patologias clínicas graves causam freqüentemente mais quadros confusionais atualmente classificados como Delirium. Entre essas situações incluem-se a intoxicação hídrica aguda, causadora da diminuição do sódio (hiponatremia), a hipocalcemia própria das pessoas submetidas à retirada cirúrgica das paratireóides (pós-paratireoidectomia), a diminuição de fósforo (hipofosfatemia), a diminuição de magnésio (hipomagnesemia), a diminuição de potássio (hipocalemia) e a alcalose severa pós-correção de hipercapnia (excesso de CO2).
Os distúrbios limitados a leve confusão mental incluem o aumento discreto e crônico de sódio (hipernatremia) em adultos, a síndrome de hiperventilação, com a conseqüente a alcalose respiratória, e a alcalose metabólica não complicada.
A Tabela 2 mostra as associações dos quadros confusionais e Delirium com os vários distúrbios hidroeletrolíticos. A hipernatremia, alcalose respiratória e a acidose metabólica provocam quadros confusionais mais leves.
Tabela 2:
Quadros confusionais e psicose associados a distúrbios eletrolíticos

3. Quadros de Ansiedade e Agitação
Alguns distúrbios eletrolíticos podem produzir sintomas ansiosos, de inquietação, irritabilidade e agressividade. Pode ocorrer labilidade afetiva, agitação psicomotora e irritabilidade alternados com períodos de desatenção e tranqüilidade. Alterações do sono (parassonias), como por exemplo o terror noturno, também têm sido associadas a hipomagnesemia.

Tabela 3:
Distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos associados a ansiedade e agitação

4. Quadros de Alterações Cognitivas
Alterações cognitivas pode ser a manifestação inicial de distúrbios eletrolíticos.

4.1 - Sódio
a) Hiponatremia
Hiponatremia aguda associada à intoxicação hídrica provoca alterações cognitivas que pode rapidamente evoluir para convulsão e coma. É importante salientar que nem sempre a alteração cognitiva é reversível com a correção da hiponatremia, podendo ocorrer seqüelas permanentes.
b) Hipernatremia
A Hipernatremia causa menos freqüentemente alteração cognitiva. Déficit de memória e alterações de pensamento são sintomas tardios. O idoso e a criança são mais susceptíveis à hipernatremia.
4.2 - Cálcio
a) Hipocalcemia
Hipocalcemia aguda ou crônica são causas freqüentes de déficits cognitivos, muitas vezes irreversíveis.
b) Hipercalcemia
Hipercalcemia afeta principalmente a memória, particularmente a memória de fixação.
4.3 - Outros Ions
Hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalemia
Pacientes com depleção de magnésio ou fósforo podem apresentar desorientação, déficit de memória e confabulação. A depleção de potássio raramente se associa à redução de função cognitiva.

4.4 – Equilíbrio Ácido-Básico
Alcalose e acidose respiratórias
Hiperventilação causa alcalose respiratória, levando a déficits de concentração e memória. Tais sintomas são freqüentes em pacientes portadores de síndrome de hiperventilação crônica. A Acidose respiratória aguda pode provocar letargia e, em casos mais graves, coma. A hipercapnia crônica é mais bem tolerada e os pacientes podem apresentar sintomas psiquiátricos de longa duração, sem alterações cognitivas dramáticas. A acidose intracelular aumenta o fluxo sangüíneo cerebral e a pressão intracraniana, a qual, junto à hipóxia, participa da base fisiopatológica.

Tabela 4:
Distúrbios eletrolíticos associados a alterações cognitivas

5. Alucinações
A hipomagnesemia é o distúrbio eletrolítico mais freqüentemente associado a alucinações. Alcoolismo, principalmente síndrome de abstinência alcoólica, ou com hipomagnesemia. Esta exacerba as alucinações, especialmente visuais. Alterações agudas e graves do cálcio sérico podem também causar alucinações visuais e auditivas.
Hipocalemia, alcalose e acidose respiratórias, hiponatremia e hipofosfatemia podem raramente ocasionar sintomas alucinatórios.

Tabela 5:
Principais distúrbios eletrolíticos associados a alucinações

6. Distúrbios do nível da consciência
Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos são causas comuns de alterações do nível da consciência, porém representam apenas 5% dos casos de coma não-traumático.
A letargia e o estupor são rapidamente revertidos com a correção dos eletrólitos. O diagnóstico de alteração eletrolítica no paciente comatoso não deve inibir a procura por lesão estrutural à qual freqüentemente se associa.
Como em outras formas de encefalopatia metabólica, o paciente apresenta uma progressão dos sintomas. Inicialmente observa-se alteração cognitiva, seguida de confusão mental, estupor e coma, associados a tremores asterixis. Mioclonias e convulsões freqüentemente se associam aos distúrbios da consciência.
Diferentemente do estado pós-ictial da epilepsia, a diminuição do nível da consciência decorrente de convulsões nesta situação somente melhora com a correção do distúrbio eletrolítico.
A velocidade de progressão das alterações de consciência depende da gravidade do distúrbio eletrolítico, variando de poucas horas a alguns dias.
Hiperosmolaridade, hipernatremia e hiperglicemia
A elevação da osmolaridade sérica está associada a vários distúrbios eletrolíticos, particularmente a hipernatremia. Hipernatremia aguda ou crônica em crianças está associada à letargia, estupor e coma. Tipicamente as crianças estão letárgicas, com episódios intermitentes de irritabilidade. Também em adultos a hipernatremia provoca letargia, estupor e coma. Hiperglicemia grave é causa de letargia, estupor e coma.
Coma ocorre quando a osmolaridade plasmática é maior que 350 mOsm/kg. O nível da consciência se correlaciona com a hiperosmolaridade e se reverte junto com a reversão desta.

vai para 2a. Parte

Ballone GJ - ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS E EQUILÍBRIO IÔNICO E ÁCIDO-BÁSICO - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2001 - disponível em http://gballone.sites.uol.com.br/psicossomatica/eletro.html

Referências Bibliográficas
1. Arieff AI, De Fronzo RA. Fluid, Electrolyte and Acid Base Disorders. 2nd. Ed. Churchill Livingstone Inc., 1995.
2. Bennett JC, Plum F Cecil Text book of Medicine. 20th. Ed. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1996.
3. Lipowski ZJ. Delirium: Acute Confusional States. Oxford University Press, New York, 1990.
4. Stoudemire A, Fogel BS. Psychiatric Care of the Medical Patient. Oxford University Press, New York, 1993.
5. Wallach T. Handbook of Interpretation of Diagnostic Tests. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998.

Este artigo foi inspirado em Varujan Dichtchekenian, Eletrolitos e Equilíbrio Ácido-Básico, in. Mario Rodrigues Louzã Neto, Exames Complementares em Psiquiatria