PsiqWeb>Tratamentos>Eletroconvulsoterapia PsiqWeb>Temas Livres>Eletroconvulsoterapia	Encontre  digite com acentos
... .	Eletroconvulsoterapia Geraldo José Ballone - 2001 A Eletroconvulsoterapia é o tratamento mais controverso e polêmico da psiquiatria. A própria natureza do tratamento, seu historico de abuso, as apresentações desfavoráveis da midia, testemunhos de pacientes que se julgaram lesados, a atenção especial do sistema legal e a opinião leiga tão convincente quanto desinformada, contribuiram para o contexto extremamente controverso da Eletroconvulsoterapia. A psiquiatria não teve, junto à mídia, a mesma sorte que teve a cardiologia. Na cardiologia o fortíssimo choque elétrico de 600 volts aplicados no peito para reverter uma fibrilação cardíaca é tido sempre como medida heróica. Quando a cena aparece em filmes, a platéia respira aliviada por saber que alguma coisa heróica está sendo feita para evitar a morte. Na psiquiatria, com uma voltagem muitíssima menor, o choque aplicado nas têmporas é criticado e condenado não apenas pela mídia e, conseqüentemente pela sociedade, mas, inclusive, por pessoas ligadas à área de saúde mental. Será que essas pessoas acreditam, de fato, que a morte por parada cardíaca é mais letal que a morte causada pelo suicídio? outra página sobre Eletroconvulsoterapia mais uma página sobre Eletroconvulsoterapia	Autismo Infantil Depressão Doença de Alzheimer Esquizofrenia Ejaculação Precoce Transtorno de Ereção Fobia Social Obesidade Síndrome do Pânico Síndrome X Frágil Anorexia, Bulimia Transt. Hipercinético Transt. Obsessivo-Compulsivo

Eletroconvulsoterapia

De vez em quando somos surpreendidos por notícias sobre hospitais que continuam praticando a eletroconvulsoterapia (ECT), pejorativamente chamada de "eletrochoque", como se esta afirmativa, por si só, colocasse o hospital como praticante de alguma tortura medieval.
Ao contrário do que a população leiga, e curiosamente alguns profissionais da área de saúde mental costumam imaginar, a ECT continua sendo bastante empregada pela moderna psiquiatria. Na Europa em geral e, particularmente nos países nórdicos, a ECT tem sido a primeira indicação terapêutica nas tentativas sérias de suicídio. 
A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento biológico altamente eficaz e bem estabelecido para transtornos psiquiátricos, com efeitos colaterais relativamente benignos e tecnicamente muito bem empregado mediante o uso de anestésicos e relaxantes musculares.
A ECT é usada principalmente para os quadros depressivos graves, com ou sem sintomas psicóticos, nos episódios de mania aguda e esquizofrenia, principalmente no tipo catatônica. Para pacientes com depressão grave e sintomas psicóticos, a ECT é a indicação mais efetiva, entre os tratamentos atualmente disponíveis, com início do efeito mais rápido que outros psicotrópicos (antidepressivos ou antipsicóticos).
Quando se compara a ECT com psicotrópicos, de um modo geral, as evidências apontam para um benefício maior da ECT, freqüentemente exercendo um bom efeito, num prazo curto, principalmente em relação ao risco de suicídio.
Hoje em dia, as principais indicações de ECT referem-se ao tratamento dos episódios depressivos graves, principalmente aqueles com características psicóticas, na catatonia, nos episódios agidos do transtorno afetivo bipolar, seja de depressão ou de euforia (mania), na esquizofrenia com sintomas afetivos (esquizoafetiva); na Doença de Parkinson com depressão e na Síndrome Neuroléptica Maligna. O uso da ECT em idosos e em gestantes é reconhecidamente muito mais seguro do que a utilização de medicamentos.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE ECT

1)    Risco de suicídio 2)    Episódios depressivos resistentes 3)    Episódios depressivos graves com sintomas psicóticos 4)    Episódios depressivos em idosos 5)    Episódios depressivos em gestantes 6)    Episódios maníacos em gestantes 7)    Episódios maníacos graves com sintomas psicóticos 8)    Episódios maníacos resistentes 9)    Depressão da Doença de Parkinson 10)  Síndrome Neuroléptica Malígna

 É, sobretudo, indispensável combater a desinformação em relação a ECT, assim como, depurar das opiniões sobre o tema, as simpatias mais apaixonadas, como pode acontecer em relação à psiquiatria eminentemente biológica, psicológica, farmacológica, alternativa e outras. O que se deve fazer é uma avaliação a mais científica e estatística possível.

 Eletroconvulsoterapia para Esquizofrenia
Desde a introdução da eletroconvulsoterapia (ECT) na psiquiatria até o advento dos medicamentos antipsicóticos, esse tratamento foi utilizado para uma série de doenças mantais, inclusive para a esquizofrenia. Depois dos antipsicóticos químicos, a ECT passou a ser usada, até nossos dias, para transtornos afetivos grave, principalmente para os casos resistentes ao tratamento.
O uso do ECT para esquizofrênicos é matéria controversa, alguns médicos acham-no conveniente, outros não mas, de modo geral, a maioria dos autores acha que a substituição da ECT no tratamento da esquizofrenia pelas medicações, se deve mais à conveniência, menor custo e maior aceitação cultural, do que por uma questão de eficácia. Enfim, a questão ainda está aberta a discussões.
A maioria dos trabalhos que apontaram a ECT como ineficiente, foram baseados em pacientes esquizofrênicos crônicos, estabilizados com severa seqüela (end state) e já sem expectativas de melhora. Aplicado de forma mais ampla, a ECT pode ser útil em determinadas circunstâncias ou em determinados grupos específicos de esquizofrênicos, notadamente nos catatônicos e refratários aos medicamentos e nos casos com francos sintomas esquizoafetivos.

 Eletroconvulsoterapia para Depressão
É alta a comorbidade da depressão com o abuso de substâncias, assim como é grande a exposição a comportamentos de risco, maior a mortalidade por doenças clínicas e, inegavelmente, é maior o índice de suicídio entre os pacientes afetivos bipolares, quando comparados à população geral.
A recorrência dos episódios agudos é estimada em 70% a 90% dos pacientes, e a presença de sintomas subclínicos, mas incômodos, nos intervalos entre as fases, leva a importante prejuízo psicossocial.

Falei sobre “custo cultural”, no sentido de reconhecer que determinadas considerações sócio-culturais podem influenciar a indicação terapêutica, muitas vezes ignorando o que estudos adequados podem esclarecer. (Olfson, 1998).
Por tudo isso a ECT acaba sendo reservada aos casos de Depressão resistente ao tratamento medicamentoso. Encontram-se, na literatura, diferentes definições de Depressão resistente ao tratamento medicamentoso. De um modo geral significa a ausência de resposta clínica ou melhora parcial a, pelo menos, duas classes diferentes de antidepressivos, em doses e duração adequadas, na vigência do uso de um estabilizador de humor.

 Eletroconvulsoterapia nos Transtornos Bipolares do Humor
Os Episódios maníacos que cursam com importante agitação psicomotora, irritabilidade pronunciada, agressividade e delírios são aqueles com pior resposta ao lítio e outros estabilizadores de humor (carbamazepina e (di)valproato de sódio), durante a fase aguda. Nesses casos opta-se para o uso de antipsicóticos de altapotência, como o haloperidol (Haldol®) e a levomepromazina (Neozine®).

Entre os antidepressivos, os inibidores da monoaminoxidase (IMAO), os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e a bupropiona apresentam menor potencial de indução de ciclagem do que os antidepressivos tricíclicos (ADTs) (Zornberg & Pope, 1993; Sachs, 1996). A eletroconvulsoterapia, por sua vez, é uma opção segura e eficaz para o tratamento das depressões resistente aos antidepressivos e, principalmente, naquelas com suspeita de bipolaridade, com risco reduzido de indução de ciclagem e ciclagem rápida, ou seja, a ocorrência de 4 ou mais fases no período de 1 ano (Zornberg, 1993).

A eficácia do lítio no tratamento profilático, evitando novos surtos nos pacientes com Transtornos Bipolares é estimada em cerca de 60% a 80% (Cohen & Dunner, 1989). Durante a fase aguda do Episódio Maníaco, descreve-se entre pacientes em uso de lítio uma resposta completa em 30% a 60%, resposta parcial em 30% a 50%, e não resposta em 10% a 20% (Abouh-Saleh, 1992). Como alternativa no manejo dos pacientes bipolares que não respondem ou não toleram o lítio, tem se utilizado a carbamazepina e o (di)valproato.
Assim na Euforia, a ECT ficaria como opção para os casos graves, agudos e com exuberante delírio humor-congruente, não responsivos ao Lítio e nem aos outros estabilizadores do humor, isolados ou associados à antipsicóticos, principalmente quando se antevê a possibilidade desses desenvolverem efeitos colaterais indesejáveis. 

 ECT associado ao Lítio e de Manutenção
Sugeriu-se maior risco na combinação entre lítio e ECT no que se refere à indução de síndromes mentais orgânicas e apnéia (Fink, 1989), porém posteriormente comprovou-se que esse risco maior não existiria uma vez realizado ajuste de dose.
A ECT de manutenção (ECT-M) é utilizada há mais de 50 anos e, nos Estados Unidos, cerca de 3% das aplicações de ECT tem como indicação a ECT-M. Sua eficácia é revelada em estudos com pacientes bipolares e unipolares que apontam redução significativa de parâmetros como período de tempo vivido com a presença de sintomas, duração e número de internações (Schwarz, 1995).

 ECT no Tratamento da Depressão nos Idosos e Gestantes
A ECT mostrou-se uma opção terapêutica segura, bem tolerada e eficaz no tratamento da depressão do idoso.
ECT é, também, uma alternativa valiosa para tratar a Depressão da paciente grávida, bem como da Mania e Catatonia na gestação, principalmente levando-se em consideração a possibilidade da terapia medicamentosa oferecer algum risco ao desenvolvimento fetal, bem como considerando também os riscos inerentes ao próprio transtorno emocional para a gestação.
As recentes pesquisas sugerem que é mínimo o risco, durante a gravidez, tanto da própria ECT quanto dos medicamentos usados durante o procedimento, tornando a ECT um recurso útil no tratamento psiquiátrico de gestantes (Lentz, 1997).

ECT no Tratamento de Crianças e Adolescentes
Adolescentes com sintomas depressivos graves, com Mania Delirante, Catatonia e Psicoses Delirantes Agudas foram tratados com sucesso com ECT, depois que outros tratamentos falharam.
A eficacia e a segurança da ECT têm sido satisfatórias, principalmente quando as indicações para esse tipo de tratamento satisfazem os mesmos critérios dos adultos. Sabe-se menos sobre o uso de ECT em crianças pré-púberes. Os poucos trabalhos nessa área são, geralmente, bastante favoráveis (Cohen, 2000).
Os riscos da ECT nos adolescentes são os mesmos que em adultos. Não existem muitos trabalhos, nem razões fisiológicas, para supor que a ECT em crianças pré-púberes ofereça mais riscos que em adolescentes e adultos.
A vantagem apontada pelos defensores da ECT em crianças e adolescentes seria calcada numa eventual interferência no crescimento e na maturidade do cérebro induzida por certos medicamentos.
Mas isso nunca foi provado em relação aos antidepressivos e antipsicóticos de última geração. Wyatt avaliou o impacto de drogas neurolépticas (antipsicóticos) no curso natural da esquizofrenia infeantil. Concliu que o tratamento medicamentoso precoce aumenta a probabilidade de um curso bastante melhorado. Entretanto, concliu que alguns pacientes mostraram uma seqüela residual prejudicial se a psicose fosse tratada mais tardiamente. Essas constatações vão contra alguns pediatras, não tão bem orientados, em relação à proibição, pura e simples, de qualquer psicotrópico para crianças.
Não obstante aos efeitos deletérios da psicose infantil mal tratada, as leis de alguns estados norte-americanos (Califórnia, Colorado, Tennessee e Texas) proscrevem o uso de ECT em crianças e adolescents com idades entre 12 e 16 anos. Apesar disso, muitos autores acham razoável usar ECT nos adolescentes onde as indicações estejam bastante claras. Mas o uso de ECT em crianças pré-púberes é ainda problemático (Fink, 2000).
Sugere-se um esquema para tratamento do transtorno Bipolar em crianças e adolescentes da seguinte forma (Weller, 2000):

1.      Primeria escolha; lítio ou (di)valproato de sódio, não funcionando...
2.      Segunda escolha; lítio e (di)valproato de sódio, não funcionando...
3.      Terceira escolha; começar com carbamazepina, não funcionando...
4.      Quarta escolha; carbamazepine e lítio, não funcionando...
5.      Quinta escolha; olanzapina ou risperidona, não funcionando...
6.      Eletroconvulsoterapia (ECT)

Acontece que, a par dessa teoria toda, existe o paciente e seus familiares convivendo diariamente com o sofrimento imposto pela doença e nem sempre será possível contemporizar esse tempo todo com a sucessão de procedimentos academicamente proposta. Nesse caso a ECT passaria a ser uma terceira opção.

 Riscos e Efeitos Adversos da ECT
Para se maximizar benefícios e minimizar riscos da ECT, o diagnóstico deve estar correto e a ECT deve ser administrada somente para indicações apropriadas. Além disso, os eventuais efeitos adversos devem ser comparados aos riscos e eficácia do tratamento medicamentoso.
Os riscos e os efeitos adversos de ECT podem ser divididos em duas categorias:
1. - Complicações médicas que podem ser reduzidas através de treinamento apropriado da equipe, através de melhores equipamentos e da melhor técnica de administração e;
2. - Efeitos colaterais que podem ser esperados mesmo quando se utiliza uma técnica de ótima qualidade, tais como a perda transitória da memória e confusão transitória pós-convulsão.

No período inicial da utilização da ECT (na década de 1930), a mortalidade era um problema significativo, aparecendo com taxas em torno de 0,1 por cento ou 1 por 1.000. Com o passar dos anos, devido adoção de métodos mais seguros de administração, a mortalidade apresenta taxas em torno de 2,9 mortes para cada 10.000 pacientes, e já existem relatos de taxas em torno de 4,5 mortes por 100.000 tratamentos (entendendo-se que cada tratamento significa em média 10 aplicações).
Em relação às complicações, que eram de 40% no passado, com as técnicas atuais, foram paulatinamente sendo eliminados e, num estudo recente de quase 25.000 tratamentos, a taxa de complicações foi de 1 por 1.300 a 1.400 tratamentos.
Estas complicações incluiam laringoespasmo, insuficiência circulatória, os danos nos dentes, fraturas vertebral de compressão, nevralgia periférica, queimadura da pele, e o apnéia prolongada.
Durante poucos minutos que se seguem ao estímulo, as mudanças fisiológica que ocorrem são, primeiramente, provável hipotensão e bradicardia causada pela estimulação para-simpática, ambas transitórias. Essa fase pode ser seguida por taquicardia sinusal, demonstrando, agora, hiperatividade simpática. Nesta fase pode haver aumento da pressão arterial, algo mais severa em pacientes previamente hipertensos. Há aumentos da pressão intracraniana (por isso contraindada a ECT formalmente em casos de suspeita de tumor cerebral), rápidas e pouco significativas arritimias cardiacas.

Há duas categorias de efeitos adversos da ECT no sistema nervoso central:
1. As conseqüências imediatas da ECT, afetadas pelo curso do tratamento. Imediatamente depois do estímulo elétrico o paciente experimenta uma certa confusão, uma perda transitória da memória e, algumas vezes dor de cabeça.
O tempo para recuperar a orientação pode ser de alguns minutos a meia hora, e varia dependendo das diferenças individuais, do tipo de técnica de ECT, e da idade do paciente. A severidade deste estado confusional agudo é a maior com aplicação bilateral dos eletrodos. Essa severidade parece também estar aumentada por uma duração mais longa da estimulação elétrica.
É indispensável ter em mente que os transtornos depressivos também são caracterizados por déficits cognitivos, os quais podem ser difíceis de se diferenciar daqueles déficits devidos a ECT. Não obstante, a literatura é unânime em constar que a ECT produz déficits transitórios da memória. Em idosos, pode ser que algum déficit na memória persista depois do término da ECT.
A severidade do deficit é relacionada ao número de aplicações, ao tipo de colocação do elétrodo, e à natureza do estimulo elétrico. Um déficit maior ocorre com a técnica bilateral em relação à colocação unilateral.
A habilidade de aprender e de reter informação nova é afetada, diversamente, durante algum momento que se segue a administração da ECT. Algumas semanas depois do tratamento ter terminado, esta habilidade mnêmica retorna precisamente ao normal.
Não é muito fácil avaliar a memória em pacientes que vão, naturalmente envelhecendo ou que apresentam recaída da depressão. Pesquisa conduzida por 3 anos depois do tratamento encontrou muitos pacientes relatando que sua memória não era tão boa como antes do tratamento.
Essas pessoas relatam dificuldades particulares para eventos que ocorreram na média 6 meses antes da ECT (amnesia retrógrada) e na média 2 meses após o tratamento (amnesia anterógrada). Não se deve esquecer que há, também, uma grande diferença na percepção individual do eventual déficit da memória.

2. Mudanças cognitivas.
O impacto da ECT no estatus mental, particularmente com respeito à orientação e à memória, deve ser avaliado durante o curso de ECT. Esta avaliação deve ser conduzida antes do começo de ECT, a fim estabelecer um nível da linha de base de funcionar e ser repetida ao menos semanalmente durante todo o curso de ECT.
Sugere-se que a avaliação cognitive seja feita, pelo menos, 24 horas depois de uma aplicação de ECT para evitar a contaminação da cognição pelos efeitos fisiológicos agudos da ECT. A avaliação pode incluir ou a avaliação do bedside da orientação e a memória e/ou umas medidas mais formais do teste.
Essa avaliação cognitiva deve incluir a determinação da orientação das três esferas (pessoa, lugar, e tempo), assim como a memória imediata para o material recentemente aprendido (por exemplo, relatando para trás uma lista de três a seis palavras) e a retenção sobre um intervalo breve (por exemplo, relatando para trás a lista 5 a 10 minutos mais tarde).
A recordação remota pode, do mesmo modo, ser avaliada determinando a memória para eventos no passado recente e distante (por exemplo, os eventos associaram com a hospitalização, memória para detalhes pessoais, endereço, número de telefone, etc.).
Caso haja uma deterioração substancial na orientação ou na memória, surgidas durante o curso de ECT e que não se resolvem até a alta, deve ser elaborado um plano para a continuação de avaliação cognitiva pós-ECT status. Geralmente, o que mais se observa é a recuperação total do funcionamento cognitivo, dentro dos dias que se seguem à ECT e os pacientes devem ser tranquilizados sobre o que, provavelmente, significa essas perdas cognitivas.

Referências Especiais de Bibliografia:
1. Soares MBM, Moreno RA. Resistência a tratamento entre pacientes
bipolares. Boletim de Transtornos Afetivos e Alimentares 5: 2 - 3, 1998.

2. Moreno RA, Soares MBM, Moreno DH, Lafer B, Pricoli V.
Eletroconvulsoterapia em pacientes bipolares resistentes. Rev Psiq Clin
25(1): 50-53, 1998.

3. Moreno DH, Moreno RA, Macedo Soares MBM. A eletroconvulsoterapia nos
transtornos do humor. In Rigonatti SP, Rosa MA (Eds). Indicação e prática
da eletroconvulsoterapia. Lemos Editorial, São Paulo, 2001. p. 471-480.

4. Soares MBM. Transtorno Bipolar do Humor Resistente a Tratamentos:
Conceito, Fatores Associados e Terapêutica com Eletroconvulsoterapia.
Dissertação de Mestrado, Departamento de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da USP.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Alberto Moreno. São Paulo, 2001.

 

 

 

Ballone GJ - Eletroconvulsoterapia, in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2001 - disponível em http://www.psiqweb.med.br/trats/eletroconv.html

Sites Interessantes
Revista de Psiquiatria Clínica - Giordano Estevão  
Convulsive Therapy in Schizophrenia - Schizophr Bull 22:27-39; 1996 - Psicosite
Eletroconvulsoterapia e evidência - Antonio C. Lopes - Psychiatry On-Line
National Healt - Electroconvulsve Therapy

BIBLIOGRAFIA
1. Atre-Vaidya N, Jampala VC Electroconvulsive therapy in parkinsonism with affective disorder - Br J Psychiatry (England), Jan 1988, 152 p55-8
2. Black DWG, Wilcox JA, Stewart M. The use of ECT in children: case report. J Clin Psychiatry 1985; 46:98-99.
3. Carr V, Dorrington C, Schrader G, Wale J. The use of ECT for mania in childhood bipolar disorder. Br J Psychiatry 1983; 143: 411-5.
4. Cizadlo BC, Wheaton A. ECT Treatment of a young girl with catatonia: A case study. J Am Acad Child Adol Psychiatry 1995; 34:332-335.
5. Clardy ER, Rumpf EM. The effect of electric shock on children having schizophrenic manifestations. Psychiatr Q 1954; 28:616-623.
6. Cohen D, Taieb O, Flament M, et al.- Absence of cognitive impairment at long-term follow-up in adolescents treated with ECT for severe mood disorder. -Am J Psychiatry (United States), Mar 2000, 157(3) p460-2
7. Fink M - Professor of Psychiatry and Neurology, SUNY at Stony Brook, Long Island, mfink@epo.som.sunysb.edu - NY 11794-8101
8. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, et al. - Relapse and impairment in bipolar disorder - Am J Psychiatry (United States), Nov 1995, 152(11) p1635-40
9. Gurevitz S, Helme WH. Effects of electroconvulsive therapy on personality and intellectual functioning of the schizophrenic child. J nerv ment Dis. 1954; 120: 213-26.
10. Guttmacher LB, Cretella H. Electroconvulsive therapy in one child and three adolescents. J Clin Psychiatry 1988; 49:20-23.
11. Keck PE Jr, Pope HG Jr, Cohen BM, et al. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. A case-control study. Arch Gen Psychiatry (United States), Oct 1989, 46(10) p914-8
12. Kramer TAM, A Review of Treatment Guidelines in Psychiatry - XXIInd Congress of the Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, Day 5 - July 13, 2000, disponível em http://www.medscape.com/medscape/cno/2000/CINP/Story.cfm?story_id=1500
13.  Lentz SK. - Electroconvulsive Therapy During Pregnancy - Dartmouth Medical School - June 1996, Class of 1997
14. Moise FN, Petrides G. Case study: Electroconvulsive therapy in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:312-318.
15. Moreno DH, Moreno RA, Calil HM - A Brazilian experience of treatment-resistant depression. - Int Clin Psychopharmacol (England), Jun 1994, 9 Suppl 2 p11-6
16. Olfson M - Use of ECT for the inpatient treatment of recurrent major Depressão, Am. J. Psychiatry 155: 22-9, 1998
17. Powell JC, Silviera WR, Lindsay R. Pre-pubertal depressive stupor: a case report. Br J Psychiatry 1988; 153:689-92.
18.  Schneekloth TD, Rummans TA, Logan KM. Electroconvulsive therapy in adolescents. Convulsive Ther. 1993; 9: 158-66.
19. Schwarz T, Loewenstein J, Isenberg KE - Maintenance ECT: indications and outcome. - Convuls Ther (United States), Mar 1995, 11(1) p14-23
20. Strakowski SM, McElroy SL, Keck PE Jr, et al. -The effects of antecedent substance abuse on the development of first-episode psychotic mania. -J Psychiatr Res (England), Jan-Feb 1996, 30(1) p59-68
21. Swann AC - Mixed or dysphoric manic states: psychopathology and treatment. - J Clin Psychiatry (United States), 1995, 56 Suppl 3 p6-10
22. Weller E - Bipolar Children and Adolescents: Controversies in Diagnosis and Treatment,  American Psychiatric Association 153rd Annual Meeting - Day 4 - May 17, 2000, disponível em http://www.medscape.com/medscape/cno/2000/APA/Story.cfm?story_id=1187
23. Wyatt RJ. Neuroleptics and the natural course of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 17:325-51, 1991.
24. Zornberg GL, Pope HG Jr - Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. J Clin Psychopharmacol (United States), Dec 1993, 13(6) p397-408