Dependência, 4

Depois da década de 90, com a atualização dos manuais de classificação psiquiátrica (CID.10 e DSM.IV), todas as crianças, adolescentes e adultos que cronicamente ameaçam, intimidam, agridem e incomodam os outros, bem como aqueles que violam normas sociais recebem um diagnóstico psiquiátrico. As crianças e adolescentes recebem o diagnóstico de um dos Transtornos Disruptivos do Comportamento, enquanto os maiores de 18 anos recebem o diagnóstico de Transtornos Anti-Social da Personalidade.

Quando tentamos relacionar o abuso de substâncias ou dependência química com Transtornos de Personalidade, predominantemente estamos pensando no adolescente, no jovem e/ou no adulto jovem. A classificação correta para os tipos de comportamentos problemáticos, possivelmente decorrentes de Transtornos de Personalidade é: Transtornos Comportamentais Disruptivos (veja em DSM.IV e CID.10). Entre esses Transtornos Comportamentais Disruptivos estão o Transtorno Desafiador e de Oposição, o Transtorno de Conduta e o Transtorno de Personalidade Anti-social. Todos eles chamados de comportamentos anti-sociais.

Não há mais nenhuma dúvida de que os indivíduos com esses Transtornos da Personalidade têm severos problemas no relacionamento social e corram risco de outros problemas adicionais. Mas, a classificação atual de "mau" comportamento usando os diagnósticos do DSM.IV de Transtornos Disruptivos do Comportamento e Transtornos Anti-Social da Personalidade, tem dificuldades. Trata-se das várias maneiras da pessoa externar esse comportamento mau adaptado. Interessa aqui, os pacientes que expressam esse tipo de comportamento desenvolvendo dependência química.

Um ponto de partida na classificação e identificação desses comportamentos anti-sociais deveria levar em consideração o importante papel da agressividade mal adaptada ou do "mau" comportamento. Quando a agressividade não se apresenta de maneira francamente expressa, vale o mesmo raciocínio para a impulsividade.

Alguns trabalhos sugerem que esse tipo de agressividade-impulsividade esteja presente em crianças, adolescentes e adultos com Transtornos Disruptivos do Comportamento, e com Transtornos Anti-Social da Personalidade, levando a comportamentos delinqüentes e, principalmente, podendo ter uma ligação com a dependência química, notadamente da maconha (cannabis).

Os desvios comportamentais com predileção para a agressividade, irritabilidade e oscilações do humor, tal como existem nos Transtornos Comportamentais Disruptivos descrevem desvios das normas. As pesquisas atuais têm observado uma forte ligação entre esse tipo de comportamento e a inclinação para o uso de drogas ilícitas, como a maconha (cannabis).

O termo adicção ainda não é reconhecido oficialmente pela psiquiatria (em português também é um neologismo), mas ele define condutas com características de dependência. Essa noção de dependência foi originalmente aplicada ao uso de substâncias, mas também tem sido descrito em relação ao jogo, televisão, sexo, alimentação, etc. São atividades que podem apresentar-se, em alguns casos, com uma necessidade imperiosa de continuá-las, convertendo-se nas chamadas adicções comportamentais.

Entre as adicções destacam, como paradigma, os Transtornos por Consumo de Substâncias com Dependência, os quais produzem um grupo de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos. Essa dinâmica sintomática faz a pessoa continuar consumindo a substância, apesar da aparição de problemas significativos relacionados com ela. O diagnóstico de dependência de substâncias, segundo critérios DSM IV, pode ser aplicado a toda classe de substâncias, a exceção da cafeína. Mesmo não estando incluída especificamente nos critérios diagnósticos, a necessidade irresistível de consumo (referida em inglês pelo termo craving), se observa na maioria dos pacientes.

A definição de dependência precisa de uma série de sintomas, entre os quais se destaca a tolerância e a abstinência; ainda que não sejam condições necessárias nem suficientes para diagnosticar uma dependência de substâncias, se é que permitem especificar se a dependência é acompanhada de dependência fisiológica (com a tolerância e/ou a abstinência) ou sem dependência fisiológica.

A Organização Mundial de Saúde tem um Código Internacional de Doenças para classificá-las. Dentro desta classificação, designou o código CID-10 e preconiza que a dependência química é uma enfermidade incurável e progressiva, apesar de poder ser estacionada pela abstinência.
Na CID.10 a Dependência é definida como um...

“Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas conseqüências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física. A síndrome de dependência pode dizer respeito a uma substância psicoativa específica (por exemplo, o fumo, o álcool ou o diazepam), a uma categoria de substâncias psicoativas (por exemplo, substâncias opiáceas) ou a um conjunto mais vasto de substâncias farmacologicamente diferentes.”

A OMS traça também diretrizes para o diagnóstico que deve somente ser feito, casos três ou mais dos seguintes critérios descritos, resumidamente, tenham sido preenchidos por algum tempo durante o último ano.

2 - Dificuldade em controlar o consumo da substância, em termos de início, término e quantidade.

3 - Presença da síndrome de abstinência ou uso da substância para evitar o aparecimento da mesma.

4 - Presença de tolerância, evidenciada pela necessidade de aumentar a quantidade para obter o mesmo efeito anterior.

5 - Abandono progressivo de outros interesses ou prazeres em prol do uso da substância.

O curso da dependência vária segundo o tipo de substância, a via de administração e outros fatores; mas habitualmente é crônico, com períodos de reagudização e remissão parcial ou total.
A investigação indica que, juntamente com os efeitos desejados das substâncias e das características do meio ambiente, existem também fatores constitucionais no indivíduo que facilitam a dependência e que provocam o processo de recaída. Isso corrobora a fórmula sabidamente válida: fenótipo = genótipo + ambiente.

A presente fórmula significa que, para a drogadicção, seriam necessários a droga, o ambiente e as condições de personalidade do dependente. Assim sendo, para a existência da dependência química se destaca a presença de possíveis outros transtornos psiquiátricos prévios ao início da conduta adictiva. Com esse enfoque seria muito oportuno o considerar que esses pacientes possam ter uma alteração dos sistemas de neurotransmissão-neuromodulacão tanto previamente ao desenvolvimento da drogadicção, como provocados (e agravados), posteriormente, pelas próprias substâncias psicoativas que consumem (Cervila, 1999).

Além dos transtornos por uso de substâncias, modelo dos transtornos adictivos, existe, como já dissemos, outros transtornos conhecidos com o nome de adicções comportamentais. Para alguns autores esses transtornos estão dentro do espectro afetivo, ou obsessivo-compulsivo. Em nossa bibliografia consta como Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo.

Em todo caso, tanto os mecanismos de reforço cerebral, como os sistemas afetivos, em constante regulação recíproca parecem suficientemente relevantes para estabelecer padrões de conduta alterados em determinadas pessoas e para determinadas circunstâncias. Existem, além disso, potentes fatores etiológicos (biológicos, de aprendizagem, sociais e demográficos) que podem desencadear de forma particular em cada caso e para cada estímulo adictivo.

Entre esta variedade de transtornos de adicções comportamentais, destacam-se a adicção ao trabalho, ao sexo, ao namoro, ao exercício físico, e às compras, entre outras (Soler, 1999). Em alguns pacientes pode dar-se um estado poliadictivo ou de adicções alternantes, como várias adicções conjuntamente ou mais de uma adicção ao longo da vida.

Os Transtornos de Personalidade, todavia, continuam sendo fenômenos confusos para a maioria dos psiquiatras, pois, ainda que os principais sistemas de classificação (CID.10 e DSM.IV) tenham conseguido esclarecer o conceito em boa medida, a situação dos mesmos continua despertando certas dúvidas quanto sua validade nosológica (Girolamo, 1996).

A personalidade, como se concebe atualmente, é um padrão complexo de características psicológicas arraigadas, normalmente inconscientes e difíceis de mudar, que se expressam automaticamente em quase todas as áreas de funcionamento do indivíduo. Esses traços, intrínsecos e gerais, surgem de uma matriz de determinantes biológicos e constitucionais, somados à elementos da aprendizagem que, em última instância, conferem à pessoa o padrão de perceber, sentir, enfrentar, comportar e se relacionar com a realidade.

A idéia de Transtorno de Personalidade supõe uma variante mórbida desses traços de caráter, que vão além ou aquém daquilo que normalmente apresenta a maioria das pessoas. Entretanto, só quando esses traços são inflexíveis, desadaptados e causam algum prejuízo funcional significativo, ou algum mal estar subjetivo, é que constituem um Transtorno da Pessoalidade (Milom, 1998).
Tem sido evidente o marcante interesse atual pelos Transtornos de Personalidade, depois de muitos anos em que não foram suficientemente valorizados pelos clínicos, tanto como diagnósticos únicos ou como comórbidos a outras alterações (Girolamo, idem).

Os Transtornos de Personalidade e a comorbidade a eles associada, entre elas o muito freqüente consumo de substâncias, formam um terreno onde tanto as neurociências como a psicopatologia têm um grande campo de investigação. Um dos principais pontos dessa investigação tem sido a busca de uma característica adictiva entre os traços da personalidade dos pacientes.

Atualmente, entretanto, não se pode falar de uma personalidade estritamente dependente de substâncias, tomando-se por base os Transtorno de Personalidade específicos e definidos de forma categorial pelo CID.10 e DSM.IV. Nesse sentido, o consumo exagerado de substâncias pode servir até, como a automedicação de certos tipos de personalidade, pretendendo atenuar impulsos agressivos, a disforia, a raiva e depressão. Dessa forma os Transtorno de Personalidade se associam muito mais com a dependência de substâncias que outros diagnósticos psiquiátricos (Koenigs, 1985).

A Associação Norte-americana de Psiquiatria refere, no DSM IV, uma prevalência de 3% para os Transtornos de Personalidade em homens e de 1% em mulheres da população geral. Entretanto, essas porcentagens aumentam em populações clínicas, em geral até 30%, podendo chegar em determinados subgrupos populacionais como, por exemplo, entre os dependentes crônicos de substância, até 92% (Dejong, 1993). As diferenças na incidência dos Transtornos de Personalidade entre pacientes dependentes químicos despertaram interesses em se relacionar essas duas condições (Figura abaixo).

Em pacientes alcoólicos tem-se encontrado porcentagens de 64% de Transtorno de Personalidade, segundo Bernardo (1998). E mais da metade deles tinham no mínimo dois diagnósticos de Transtorno de Personalidade. Ainda quanto ao diagnóstico do Transtorno de Personalidade entre alcoolistas, tem sido mais freqüente o Transtorno Anti-social e o Transtorno Borderline da Pessoalidade (Regier, 1990 e Numberg, 1993).

A associação entre o Transtorno Anti-social da Personalidade e o alcoolismo é a mais estudada. São pacientes com maior gravidade, portadores de dependências mais longas e severas, são mais jovens e com escassas relações afetivas (Powel, 1982; Lewis, 1983 e Cook, 1994).
Com respeito ao Transtorno Borderline da Personalidade, os pacientes apresentam mais freqüentemente transtornos associados ao uso de substâncias ou dependências químicas e tentativas de suicídio (Bernardo, 1998). É de 22% a incidência de Transtorno Borderline da Personalidade entre dependentes de opiáceos (Verheul, 1995).
De acordo com o excelente trabalho de Gaspar Matínez, em relação aos dependentes de opiáceos a prevalência de Transtorno de Personalidade oscila entre 35%, segundo Brooner (1997) e 65%, segundo Khantziam (1985).

Os autores parecem concordar sobre o fato do Transtorno Anti-social da Personalidade ser o mais fortemente vinculado com os transtornos por uso de substâncias ou dependência química. Dinwiddle (1992) encontrou uma incidência de 68% desse transtorno entre os drogadictos.

Incidência igual encontrou Sonne (1998). Em seu trabalho com dependentes de cocaína houve grande incidência de mais de um tipo de Transtornos de Personalidade diagnosticados na mesma pessoa. Os resultados iniciais mostraram que 68,1% dos pacientes com Dependência Química preenchiam os critérios de Transtornos de Personalidade e os tipos de Transtornos de Personalidade patológica mais encontrados foram: borderline, paranóide e anti-social.

Entretanto, uma curiosidade é a variação dos índices de incidência de Transtorno Anti-social da Personalidade que alguns autores encontram em pacientes adictos que se encontram em tratamento psicoterápico, indo de taxas mais otimista de 15% (Woody, 1984), até 50% (Brooner, 1993; Rounsavile, 1982 e Woody, 1985).

Em relação à associação entre as adicções comportamentais (Transtornos do Espectro Obsessivo Compulsivo) e o Transtorno por Uso de Substâncias, existe uma importante porcentagem entre o álcool e o jogo patológico, ou entre o álcool e as compras compulsivas (Saiz, 1992).

Incidência de Transtornos da Personalidade em Dependentes Químicos
Autor	Ano	%	Tipo
Rounsavile	1982	50%	Transtorno Anti-Social
Woody	1984	15%	Transtorno Anti-Social
Khantziam	1985	65%	Borderline, Anti-Social e Paranóide
Regier	1990	52%	Transtorno Anti-Social e o Transtorno Borderline
Dinwiddle	1992	68%	Borderline, Anti-Social e Paranóide
Numberg	1993	47%	Transtorno Anti-Social e o Transtorno Borderline
Brooner	1993	50%	Transtorno Anti-Social
Verheul	1995	22%	Transtorno Borderline
Brooner	1997	35%	*
Bernardo	1998	64%	Transtorno Borderline
Sonne	1998	68%	*
MÉDIA		45,2%	Transtorno Anti-Social e Borderline

MÉDIA