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Na realidade, os prejuízos determinados pelos acidentes da vida em sociedade ultrapassam em muito os números de mortos ou as perdas materiais. Esses outros prejuízos não aparecem nos números “oficiais” e dizem respeito à pessoa humana, ao prejuízo emocional do ser humano comum. Como a violência urbana e a agressão interpessoal constituem ameaça à vida, à integridade física e à sensação de segurança das pessoas de forma cotidiana, a resposta emocional das pessoas sob a forma de Transtorno por Estresse Pós-Traumático começa a se tornar uma ocorrência freqüente. Trata-se dos transtornos emocionais desencadeados pelo esforço adaptativo do indivíduo ao seu meio e, quanto mais hostil for esse meio, maiores as probabilidades de transtornos emocionais. A idéia do Transtorno por Estresse Pós-Traumático é um conceito desenvolvido a partir de 1980, nas classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV), que permitiu unificar uma série de categorias de transtornos emocionais reativos a acontecimentos traumáticos anteriormente dispersos na classificação psiquiátrica. No século XIX, entretanto, diversos psiquiatras e neurologistas já reconheciam os sintomas característicos do atual Transtorno por Estresse Pós-Traumático, incluindo o quadro dentro da neurose histérica ou de conversão. Em 1920, Freud definiu o conceito de Trauma Psíquico sofrido pelos ex-combatentes como uma espécie de “ruptura da barreira aos estímulos”. Depois da Segunda Guerra Mundial ressurgiu o interesse pelas manifestações clínicas desta síndrome, a qual passou a ser conhecida como “neurose traumática ou de guerra”. Portanto, conforme veremos, o quadro que antigamente era conhecido por Neurose de Guerra, ressurge hoje nos grandes centros urbanos como uma resposta do cidadão comum às agressões que a sociedade moderna o submete. O diagnóstico Transtorno por Estresse Pós-Traumático é cada vez mais freqüente no campo pericial, e tem sido um diagnóstico útil na clínica, permitindo o estudo de um quadro clínico emocional causado especificamente por um acontecimento traumático. Em 1980, a American Psychiatric Association acrescentou o Transtorno do Estresse Pós-Traumático à terceira edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), seu esquema de classificação nosológica. Embora fosse controverso como diagnóstico quando apresentado, o Transtorno do Estresse Pós-Traumático preencheu um importante hiato na teoria e prática da Psiquiatria. De uma perspectiva histórica, a mudança significativa trazida pelo conceito do Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi estipular que o agente etiológico estivesse fora do próprio indivíduo (ou seja, evento traumático), e não fosse uma fraqueza individual inerente (ou seja, neurose traumática). A chave para compreender a base científica e a expressão clínica do Transtorno do Estresse Pós-Traumático é o conceito de "trauma". Em sua formulação inicial no DSM-III, um evento traumático foi conceitualizado como estressor catastrófico fora do alcance da experiência habitual humana. Os elaboradores do diagnóstico original de Transtorno do Estresse Pós-Traumático tinham em mente eventos tais como guerra, tortura, estupro, o Holocausto Nazista, o bombardeio atômico de Hiroshima e Nagasaki, catástrofes naturais (como terremotos, furacões e erupções vulcânicas), bem como catástrofes provocadas pelo homem (como explosões em indústrias, acidentes aéreos e acidentes com automóveis). Eles consideraram eventos traumáticos como claramente diferentes dos estressores muito dolorosos que constituem as vicissitudes normais da vida, como divórcio, falha, rejeição, doença grave, reveses financeiros e afins. Assim, as respostas psicológicas adversas lógicas a tais "estressores comuns", em termos de DSM-III, seriam caracterizadas como Transtornos de Ajustamento, e não Transtorno do Estresse Pós-Traumático. Esta dicotomização entre estressores traumáticos e outros (não traumáticos) se baseou na suposição de que, embora a maioria dos indivíduos tenha a capacidade de enfrentar estresse comum, suas capacidades adaptativas provavelmente são superadas quando confrontados com um estressor muito traumático. O Transtorno do Estresse Pós-Traumático é peculiar entre outros diagnósticos psiquiátricos devido à grande importância dada ao agente etiológico, o estressor traumático. São bastante freqüentes as seqüelas psico-traumáticas das pessoas vitimadas por experiências traumáticas da dita civilidade. Shalev (1992) encontra 33% de Transtorno por Estresse Pós-Traumático em vítimas civis israelenses, Loughrei (1988) achou 23% de Transtorno por Estresse Pós-Traumático em vítimas do terrorismo em Irlanda do Norte; Abenhaim (1992) encontrou 18% de Transtorno por Estresse Pós-Traumático em vítimas de atentados na França de 1982 a 87. Para Weisaeth (1989) a incidência do Transtorno por Estresse Pós-Traumático chega a 54%, nas vítimas do terrorismo e de tortura, um número bastante alarmante. De fato, é provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros e produzam taxas diferentes de Transtorno por Estresse Pós-Traumático mas, de qualquer forma, a severidade e cronicidade dos sintomas não seriam proporcionais apenas à magnitude do acontecimento e sim, sobretudo, ao grau de risco da vítima. Esse grau de risco seria composto pela sensibilidade afetiva da vítima e pela inclusão desta nos grupos de risco, composto por militares, policiais, políticos, determinados profissionais de especial relevância. Estima-se que a prevalência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático na população geral ao longo da vida é aproximadamente de 1 a 4% (Helzer, 1987 -Kessler, 1995). Reinherz (1993), observou uma prevalência do 6,3% entre adolescentes, sem que tal prevalência se modificasse com o nível socioeconômico, uma vez que era similar tanto nas classes mais diferenciadas, quanto nas menos favorecidas. Alguns autores, enfatizam sobremaneira a influência da severidade das agressões no risco de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-Traumático. Dab (1987) assinala que a gravidade das seqüelas físicas é proporcional à importância do dano físico e que 80% dos feridos graves desenvolvem um Transtorno por Estresse Pós-Traumático. A comorbilidade do Transtorno por Estresse Pós-Traumático com Transtorno Depressivo também é maior nessas pessoas, sobretudo quando se compara a incidência de 21,8% de depressão nos sujeitos severamente feridos, que corresponde a 2,6 vezes mais que nas pessoas feridos levemente ou não feridos (Bouthillon, 1992). Falando contra a eventual importância exclusiva da agressão ou fato estressante no desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático, está o fato da maior parte das vítimas de uma experiência traumática não desenvolver o transtorno. Isso torna necessário considerar outros fatores que possam intervir na origem e manutenção do transtorno
(Breslau, 1992 - Davidson, 1993). A - Os primeiros componentes seriam os fatores constitucionais e de predisposição pessoal, nos quais se podem integrar: Influi ainda nesse terceiro elemento (pós-traumático) as sensações de ameaças do entorno, os sentimentos de culpa, a auto-reprovação do que possa ter feito durante a experiência traumática e o suporte social que recebe depois. DIAGNÓSTICO De fato, não se pode fazer um diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático a menos que realmente se satisfaça o "critério do estressor", que significa que o paciente se expôs a um evento histórico que é considerado traumático. A experiência clínica com o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático tem mostrado, contudo, que há diferenças individuais com referência à capacidade de enfrentar estresse catastrófico, de modo que, enquanto algumas pessoas expostas a eventos traumáticos não desenvolvem Transtorno do Estresse Pós-Traumático, outras prosseguem para o desenvolvimento da síndrome completa. Tais observações têm feito surgir o reconhecimento de que o trauma, como a dor, não é fenômeno externo que possa ser completamente objetivado. Como a dor, a experiência traumática é filtrada através de processos cognitivos e emocionais antes de poder ser avaliada como ameaça externa. Devido às diferenças individuais neste processo de avaliação, pessoas diferentes parecem ter diferentes limiares de trauma, algumas mais protegidas e outras mais vulneráveis ao desenvolvimento de sintomas clínicos depois de exposição a situações extremamente estressantes. Embora haja um interesse renovado em aspectos subjetivos de exposição traumática, deve-se enfatizar que a exposição a eventos como estupro, tortura, genocídio e intenso estresse de zona de guerra são experimentados como evento traumático por quase todos. Os critérios diagnósticos do DSM-III para Transtorno do
Estresse Pós-Traumático foram revisados no DSM-III-R
(1987) e DSM-IV (1994). Evocações
intrusivas, Um quinto
critério refere-se à duração dos sintomas. Um achado importante, que não ficou aparente quando o Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi proposto pela primeira vez como diagnóstico em 1980, é ser ele relativamente comum. Dados recentes do levantamento nacional de comorbidades indicam que as taxas de prevalência do Transtorno do Estresse Pós-Traumático são de 5 e 10%, respectivamente entre homens e mulheres americanos (Kessler et al., 1996). 1 -
O critério "A" especifica que uma pessoa
foi exposta a um evento catastrófico envolvendo morte
ou lesão real ou ameaçada, ou ameaça à integridade
física de si mesma é marcada por intenso medo,
impotência ou horror. Para indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático, o evento traumático permanece, algumas vezes por décadas ou a vida toda. Trata-se de uma experiência psicológica dominante que retém seu poder de evocar pânico, terror, pavor, apreensão, aflição ou desespero, manifestos em fantasias diurnas, pesadelos traumáticos e reconstituições psicóticas conhecidas como flashbacks do Transtorno do Estresse Pós-Traumático. Além disso, estímulos traumamiméticos que desencadeiem evocações do evento original têm o poder de evocar imagens mentais, respostas emocionais e reações psicológicas associadas ao trauma. Pesquisadores, aproveitando-se deste fenômeno, conseguem reproduzir sintomas de Transtorno do Estresse Pós-Traumático no laboratório, expondo indivíduos afetados a estímulos traumamiméticos auditivos ou visuais (Keane et al., 1987). Em sua manifestação mais extrema, o comportamento de evitação assemelha-se à agorafobia, porque o indivíduo com Transtorno do Estresse Pós-Traumático tem medo de sair de casa, por temor de se confrontar com lembretes do(s) evento(s) traumático(s). Dissociação e amnésia psicogênica estão incluídas entre os sintomas de evitação/insensibilidade pelos quais os indivíduos cortam da experiência consciente as lembranças e sentimentos baseados no trauma. Finalmente, já que os indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático não conseguem tolerar emoções fortes, especialmente as associadas à experiência traumática, separam os aspectos cognitivos dos emocionais na experiência psicológica e percebem somente os primeiros. Tal "insensibilidade psíquica" é uma anestesia emocional que torna extremamente difícil para as pessoas com Transtorno do Estresse Pós-Traumático participarem de relações interpessoais significativas.
Natureza da Experiência Traumática Considerando o desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-Traumático e a natureza do trauma experimentado, a violência interpessoal é tida como um forte fator causal. Em alguns estudos, no cenário urbano cotidiano, o estupro tem um evento fortemente associado ao Transtorno por Estresse Pós-Traumático, tanto em homens como em mulheres (M. J. Friedman e E. Y. Deykin, NeuroPsicoNews). À parte do estupro, outras formas de agressão à pessoa conferem um alto risco de Transtorno por Estresse Pós-Traumático subseqüente, e não apenas para a vítima como, muitas vezes, às testemunhas. Kilpatrick relata que as crianças testemunhas da violência doméstica, mas que não foram elas próprias vítimas, também tinham probabilidade significativamente mais alta de Transtorno por Estresse Pós-Traumático que as crianças que não testemunhavam tal violência (NeuroPsicoNews). Conquanto dados atuais todos apontem para taxas altas de Transtorno por Estresse Pós-Traumático após violência interpessoal, em algumas regiões o transtorno também pode ocorrer após catástrofes naturais, como terremotos, furacões e acidentes, bem como guerra. Pesquisas sobre as conseqüências de catástrofes naturais e acidentes sugerem que, na fase inicial, pode haver consideráveis sintomas relacionados ao trauma, mas os efeitos tendem a diminuir mais rápido que no caso de violência interpessoal. Trauma Estressor versus Constituição Pessoal O Transtorno de Estresse Pós-Traumático é único dentro dos transtornos mentais pois tem a peculiaridade de que seu agente causal tem de ser perfeitamente conhecido: o trauma estressor. 1.- Um acontecimento “estressor”; Geralmente se tem aceitado que, ainda que o estressor tenha marcantes características objetivas, a resposta individual vai depender de como a pessoa percebe a ameaça. Por isso tem sido cada vez maior o interesse pelas estratégias cognitivas de enfrentamento, já que esse tipo de terapia propõe-se a atuar na valorização da realidade percebida. Devido a estas diferenças individuais em relação ao mesmo estímulo (ou trauma estressor), é difícil predizer quais as pessoas que reagirão negativamente, dessa ou daquela maneira, ante um acontecimento em particular. Pensando assim, poderíamos extrair duas conclusões: o trauma estressor é a causa exclusiva do Transtorno por Estresse Pós-Traumático e, esse estado mórbido pode ocorrer facilmente a qualquer pessoa, pois, de acordo com o conceito do CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), para que um paciente seja classificado como portador de transtorno de estresse pós-traumático, deve ter vivenciado um estresse de tal magnitude que seria traumático para qualquer pessoa (experiências de combate, catástrofes naturais, estupros, sérios acidentes automobilísticos e incêndios). Apesar desse conceito do CID-10, existe uma grande controvérsia quanto ao binômio automático vivência traumática-transtorno, e as pesquisas atuais estão dando maior importância ao aspecto subjetivo do estresse do que ao estresse em si mesmo. Isso porque, em muitas ocasiões, a maioria dos indivíduos expostos ao trauma não desenvolve nenhum transtorno, pelo que se poderia afirmar que o acontecimento traumático seria necessário mas não suficiente para o desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático. Assim sendo, embora o estressor seja sempre um fator associado ao desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático ele pode não ser o único. Um fato importante, ressaltado novamente, é que nem todos os indivíduos expostos ao estressor manifestam o Transtorno por Estresse Pós-Traumático. A atual literatura tem sugerido que o desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático não depende somente da gravidade do trauma em si, parecendo evidente que as experiências subjetivas são, no mínimo, tão importantes como as características objetivas do trauma. O significado emocional do estressor para o paciente engloba todo o universo subjetivo de cada pessoa e já se apontam alguns fatores predisponentes de vulnerabilidade que parecem ter papéis fundamentais no desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático. Seriam eles:
Ainda sobre a valoração subjetiva da experiência vivida e da maior vulnerabilidade ao Transtorno por Estresse Pós-Traumático, observa-se que os idosos, devido à tendência de terem mecanismos mais rígidos de enfrentamento e de serem menos capazes de colocar em ação um enfoque flexível para lidarem com as experiências traumáticas, teriam também maior probabilidade de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-Traumático. E as crianças pequenas também, devido ao fato de ainda não possuírem um mecanismo de enfrentamento adequado para lidarem com os insultos físicos e emocionais do trauma. Por tudo isso, pode concluir-se que, deixando de lado a validade dos critérios de diagnósticos, cada vez é maior a evidência de que o Transtorno por Estresse Pós-Traumático se trata de uma Reação Vivencial Anormal diante de um acontecimento também anormal, o qual inclui uma complexa interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais. Nos últimos anos, estudos cada vez mais exaustivos do Transtorno por Estresse Pós-Traumático e dos possíveis mecanismos patogênicos, têm revelado um número de agentes estressantes continuamente crescente. Incluem-se, entre esses agentes estressores capazes de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-Traumático, desde conflitos bélicos, onde se descreveu inicialmente esse transtorno (antiga neurose de guerra), até os desastres naturais ou humanos, passando pela violência urbana, abuso físico ou sexual e as enfermidades ou acidentes com grave risco de vida.
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O
que é Estresse Pós-Traumático? "O Transtorno de Estresse Pós-traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica decorrente e relacionada a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente ou sendo este apenas testemunha da tragédia. O transtorno consiste num tipo de recordação que é melhor definido como revivescência pois é muito mais forte que uma simples recordação. Na revivescência além de recordar as imagens o paciente sente como se estivesse vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou originalmente. O transtorno então é a recorrência do sofrimento original de um trauma, que além do póprio sofrimento é desencadeado também alterações neurofisiológicas e mentais (veja mais em Psicosite).
O SOBREVIVENTE Atualmente a coisa mudou. Não é incomum que uma pessoa atravesse a vida inteira sem enfrentar uma tragédia. Não se trata do fato de que problemas e crises deixaram de acontecer. Eles acontecem, como a perda do emprego, a dificuldade financeira, algumas doenças em família, familiares idosos que falecem. Mas lá pelas tantas algumas pessoas são submetidas a uma experiência excepcionalmente ruim, como a perda inexplicável de um filho, ser vítima de um incêndio, estupro ou seqüestro. Para algumas pessoas episódios como a perda de emprego, ser espancado ou preso, ou mesmo um processo judicial pode ser vivenciado como uma extraordinária catástrofe, e sofrem da mesma maneira (veja tudo no site de Cyro Masci).
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SITUAÇÕES SOCIAIS ESTRESSORAS CAMPINAS - Pelo menos 22 pessoas morreram acidentadas nas estradas que cortam a região de Campinas neste Carnaval. O levantamento é do 3º Batalhão da Polícia Militar Rodoviária de Rio Claro (76 km de Campinas) e inclui as mortes no tráfego entre as 12h da última sexta-feira até às 12h de ontem. O total é 15,7% superior ao registrado no mesmo período do ano passado, quando ocorreram 19 mortes durante a Operação Carnaval. (Jornal Folha de S. Paulo) WASHINGTON - Na imensidão do mar, a possibilidade de um submarino nuclear subir à tona e abalroar um navio que cruza o seu caminho justo naquele momento é algo que desafia a imaginação - sobretudo sendo esse submarino uma formidável máquina de guerra, dotada dos mais modernos equipamentos de detecção... (CNN Internet) SÃO PAULO - Uma tentativa de assalto ao carro-forte de um supermercado em Jacareí, a 70 quilômetros de São Paulo, acabou de forma trágica na noite de quarta-feira. Cinco pessoas morreram, incluindo um ladrão que trocou tiros com a polícia, e 12 ficaram feridas. (CNN Internet) B.Piraí – O taxista Clóvis Alves concedeu uma entrevista exclusiva a equipe de reportagem do Correio da Barra, onde nega a versão de estupro. O taxista disse que já conhecia e mantinha uma relação extra-conjugal com a jovem R., de 18 anos, que o denunciou como o autor do estupro. Clóvis se apresentou... (Jornal Correio da Barra) TEL AVIV - Pelo menos uma pessoa morreu e nove ficaram feridas, nesta quinta-feira, em conseqüência da explosão de um furgão em uma estrada no norte de Israel, a cerca de 60 quilômetros de Tel
Aviv. Autoridades israelenses atribuíram... (CNN Internet) SEATTLE - Engenheiros e inspetores da defesa civil da cidade norte-americana de Seattle, no estado de Washington, estão trabalhando nesta quinta-feira em todo o município para determinar a extensão dos danos causados pelo forte terremoto de quarta-feira, que matou uma pessoa e feriu pelo menos 163, incluindo três com gravidade.... Este foi o maior abalo sísmico a atingir o estado de Washington nos últimos 52 anos. Os prejuízos provocados pelo tremor foram estimados em bilhões de dólares.... (CNN Internet)
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