COMORBIDADE COM DEPRESSÃO

Ao mesmo tempo em que a exposição à violência urbana tem aumentado, registra-se um aumento dos casos de Transtorno por Estresse Pós-Traumático e, concomitantemente, um aumento na incidência de Transtorno Depressivo Maior.

Conquanto não esteja claro se a Depressão Maior predispõe ao desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-Traumático ou se, ao contrário, o Transtorno por Estresse Pós-Traumático baixa a resistência à doença depressiva, a Depressão e o Transtorno por Estresse Pós-Traumático são, freqüentemente, encontrados juntos. Há hipóteses bastante convincentes de que a doença depressiva baixa a capacidade da pessoa se adaptar e suportar os efeitos de um trauma severo.

Junto com a Depressão, o quadro clínico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático é caracterizado pela presença de temores infundados intensos, agitação (mais freqüente em crianças) e a sensação de reviver o evento traumático ocorrido. Podem surgir imagens mentais, pensamentos recorrentes ou sonhos repetitivos,  relacionados com o episódio traumático. O paciente pode agir como se o evento traumático estivesse realmente acontecendo de novo. Isto gera angústia e sofrimento psicológico intenso, trazendo como conseqüências o isolamento social, a improdutividade profissional e a deterioração da qualidade de vida.

O Transtorno por Estresse Pós-Traumático é considerado um transtorno emocional relacionado a algum evento traumático como, por exemplo, história de abuso na infância, violência sexual, violência física, ter presenciado alguém doente ou gravemente ferido ou ter participado de algum desastre natural como terremoto, enchente, etc., e está em quinto lugar entre as doenças psiquiátricas mais comum. Assim sendo, é de se supor que a vida urbana moderna tem sido cada vez mais traumática a um número cada vez maior de pessoas. Este é sim, o verdadeiro prejuízo da violência urbana sobre pessoa e não, como poderíamos pensar, sobre os bens materiais.

Reação Aguda ao Estresse e Transtorno por Estresse Pós-Traumático  

 Em torno de 62% dos pacientes reconhece haver sofrido alterações psíquicas entre as primeiras horas e 3 dias depois do impacto do acontecimento traumático. Nesse momento imediato ou mediatamente após o trauma, os sintomas mais freqüentes tem sido a ansiedade, um certo estado de aturdimento, desorientação parcial em relação ao entorno e alterações vegetativas. Os outros sintomas se descrevem menos freqüentemente. As alterações dissociativas aparecem em 20% dos pacientes. Nesse caso o diagnóstico mais provável será Reação Aguda ao Estresse e não o verdadeiro Transtorno por Estresse Pós-Traumático.

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais (DSM-IV), a duração mínima dos sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático é de um mês. O DSM-IV também contém o conceito de transtorno de estresse agudo (Reação Aguda ao Estresse) que é aplicado à pacientes cujos sintomas ocorrem dentro de quatro semanas após o evento traumático e duram de dois dias a quatro semanas.

A Reação Aguda ao Estresse, segundo o CID.10,  é o transtorno transitório que ocorre na pessoa que não apresenta nenhum outro transtorno mental manifesto, em seguida a um estresse físico e/ou psíquico excepcional, e que desaparece habitualmente em algumas horas ou em alguns dias. A ocorrência e a gravidade de uma Reação Aguda ao Estresse são influenciadas por fatores de vulnerabilidade individuais e pela capacidade do sujeito de superar o traumatismo.

A sintomatologia é tipicamente mista e variável e comporta de início um estado de aturdimento, caracterizado por um certo estreitamento do campo da consciência e dificuldades de manter a atenção ou de integrar estímulos, e uma desorientação. Este estado pode ser seguido por um distanciamento do ambiente,  podendo tomar a forma de um estupor dissociativo ou de uma agitação com hiperatividade (reação de fuga).

A Reação Aguda ao Estresse se acompanha de sintomas neurovegetativos, de uma ansiedade de pânico com taquicardia, transpiração, ondas de calor. Os sintomas se manifestam, habitualmente, nos minutos que seguem a ocorrência do estímulo ou do acontecimento estressante e desaparecem no espaço de dois a três dias mas, freqüentemente, algumas horas depois os sintomas já se aliviaram.

O Transtorno por Estresse Pós-Traumático, por sua vez e segundo o CID-10,  constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante, de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e que seria capaz de provocar perturbação emocional na maioria das pessoas. Fatores predisponentes, tais como certos traços de personalidade ou antecedentes emocionais, podem diminuir a tolerância individual para a ocorrência da síndrome ou agravar sua evolução mas esses antecedentes não são suficientes para explicar a ocorrência do transtorno.

Para o diagnóstico de Transtorno por Estresse Pós-Traumático é necessário um tempo de latência entre o trauma e o aparecimento da sintomatologia. Esse período de latência médio corresponde a 4,5 meses, aproximadamente.

Então, para se entender melhor e didaticamente essa questão da diferença entre o Transtorno por Estresse Pós-Traumático e a Reação Aguda ao Estresse, podemos dizer que a Reação Aguda ao Estresse, como o próprio nome diz, é uma reação emocional aguda e exuberante que se segue imediata ou mediatamente ao evento traumático, durando, no máximo, de dois dias a quatro semanas. O Transtorno por Estresse Pós-Traumático seria, igualmente, uma reação emocional a algum evento traumático que surge algum tempo depois deste e dura no mínimo um mês.

Capacidade de Aprendizado e Transtorno por Estresse Pós-Traumático

Alguns estudos em pacientes com Transtorno por Estresse Pós-Traumático se constata limitação da memória e do aprendizado. Contudo por enquanto a maior parte dessas pessoas eram ex-combatentes de guerra e havia uma mistura com alcoolismo nesses grupos o que pode prejudicar a análise dos dados. Jenkins e cols. testaram o comprometimento no aprendizado e na memória de pacientes com Transtorno por Estresse Pós-Traumático por estupro.

Foram 15 vítimas de estupro com Transtorno por Estresse Pós-Traumático, comparadas a 16 pessoas, também vítimas de estupro mas sem este transtorno e comparadas ainda com outras 16 sem experiências traumatizantes (total de três grupos). O grupo com Transtorno por Estresse Pós-Traumático apresentou uma incidência de 53% de depressão severa, enquanto as vítimas de estupro sem Transtorno por Estresse Pós-Traumático apenas 6% e o outro grupo 0%. Foi encontrado um leve déficit na memória nos pacientes com Transtorno por Estresse Pós-Traumático, da mesma maneira como já se havia encontrado com ex-combatentes de guerra.

Ballone GJ - Transtorno por Estresse Pós-Traumático - in. PsiqWeb, Internet,  disponível em <http://gballone.sites.uol.com.br/voce/postrauma.html> revisto em 2002

Outras Páginas
Rhaine Matos Gonçalves
José Luis Medina Amor, José Luis Pérez e Inigo Gancedo
Yolanda R. Vicente, Juan C. G. Seijo, María del C. B. Alcalde 

BIBLIOGRAFIA

(artigo de ABC do Corpo Salutar)

"O que se sente?
A pessoa tem recordações com muita aflição, incluindo imagens ou pensamentos do trauma vivenciado. Sonhos amedrontadores também podem ocorrer e o indivíduo pode agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente. Um grande sofrimento psicológico se desenvolve quando surgem lembranças de algum aspecto do trauma. Há uma intensa necessidade de se evitar sentimentos, pensamentos, conversas, pessoas ou lugares que ativem recordações do trauma. Também pode ocorrer uma incapacidade de se recordar algum aspecto importante do trauma, uma dificuldade em conciliar e manter o sono, irritabilidade ou surtos de raiva e baixa concentração.

Em crianças pequenas podem ocorrer jogos repetitivos com expressão de temas ou aspectos do trauma, sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável e encenação específica do trauma.

Como se faz o diagnóstico?
O transtorno de estresse pós-traumático pode se desenvolver algum tempo após o trauma. O intervalo pode ser breve como uma semana, ou longo como trinta anos. Os sintomas podem variar ao longo do tempo e se intensificar durante períodos de estresse. As crianças e os idosos têm mais possibilidade de desenvolver estresse pós-traumático do que as pessoas na meia idade. Por exemplo, cerca de 80% das crianças que sofrem uma queimadura extensa mostra sintomas de transtorno de estresse pós-traumático um a dois anos após o ferimento. Em vista disso, cabe ao médico uma ampla investigação em relação aos sintomas do paciente para um correto diagnóstico" (veja o artigo todo de Cláudio Moojen Abuchaim, Ana Luiza Galvão Abuchaim e Colaboradores).

SITUAÇÕES SOCIAIS ESTRESSORAS

CAMPINAS - Pelo menos 22 pessoas morreram acidentadas nas estradas que cortam a região de Campinas neste Carnaval. O levantamento é do 3º Batalhão da Polícia Militar Rodoviária de Rio Claro (76 km de Campinas) e inclui as mortes no tráfego entre as 12h da última sexta-feira até às 12h de ontem.

O total é 15,7% superior ao registrado no mesmo período do ano passado, quando ocorreram 19 mortes durante a Operação Carnaval. (Jornal Folha de S. Paulo)

 WASHINGTON - Na imensidão do mar, a possibilidade de um submarino nuclear subir à tona e abalroar um navio que cruza o seu caminho justo naquele momento é algo que desafia a imaginação - sobretudo sendo esse submarino uma formidável máquina de guerra, dotada dos mais modernos equipamentos de detecção... (CNN Internet)

 SÃO PAULO - Uma tentativa de assalto ao carro-forte de um supermercado em Jacareí, a 70 quilômetros de São Paulo, acabou de forma trágica na noite de quarta-feira. Cinco pessoas morreram, incluindo um ladrão que trocou tiros com a polícia, e 12 ficaram feridas. (CNN Internet)

 B.Piraí – O taxista Clóvis Alves concedeu uma entrevista exclusiva a equipe de reportagem do Correio da Barra, onde nega a versão de estupro. O taxista disse que já conhecia e mantinha uma relação extra-conjugal com a jovem R., de 18 anos, que o denunciou como o autor do estupro. Clóvis se apresentou... (Jornal Correio da Barra)  

TEL AVIV - Pelo menos uma pessoa morreu e nove ficaram feridas, nesta quinta-feira, em conseqüência da explosão de um furgão em uma estrada no norte de Israel, a cerca de 60 quilômetros de Tel Aviv. Autoridades israelenses atribuíram... (CNN Internet)

 SEATTLE - Engenheiros e inspetores da defesa civil da cidade norte-americana de Seattle, no estado de Washington, estão trabalhando nesta quinta-feira em todo o município para determinar a extensão dos danos causados pelo forte terremoto de quarta-feira, que matou uma pessoa e feriu pelo menos 163, incluindo três com gravidade.... Este foi o maior abalo sísmico a atingir o estado de Washington nos últimos 52 anos. Os prejuízos provocados pelo tremor foram estimados em bilhões de dólares.... (CNN Internet)